Митральный стеноз

Митральный стеноз – препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек вследствие сужение митрального отверстия.

Причина – ревматизм = сращение створок между собой, их кальциноз, страдают женщины.

Осложнения: легочная гипертензия, фибрилляция предсердий и тромбоэмболия.

Площадь левого атриовентриклярного отверстия = 4-6 см2

Митральный стеноз возникает при сужении до 1,5-1 см2

ГЕМОДИНАМИКА

Возникает препятствие на пути потока крови из ЛП в ЛЖ, для преодоления которого включаются компенсаторные механизмы, которые позволяет обеспечить полное опорожнение предсердия.

1. Повышение градиента давления между левым желудочком и предсердием

2. Удлинение систолы левого предсердия

3. Гипертрофия ЛП в ответ на перегрузку сопротивлением.

Прогрессирование стеноза с ростом давления в ЛП вызывает в дальнейшем увеличение давления в легочных венах и капиллярах, развивается пассивная ретроградная (венозная, посткапиллярная) легочная гипертензия => умеренное повышение САД в легочной артерии в среднем до 60 мм рт. ст. (в норме - 30 мм рт. ст.).

В ответ на рост давления в ЛП и легочных венах может возникать рефлекторный спазм артериол малого круга (рефлекс Китаева) => развивается стойкая активная (артериальная, прекапиллярная) легочная гипертензия.

Длительный вазоспазм + повышение давления в малом круге кровообращения => гиперплазия гладких мышц, склеротических изменений с сужением просвета сосудов вплоть до их облитерации (второй органический барьер) => перегрузка сопротивлением ПЖ => изометрическая гиперфункция с развитием концентрической (изометрической) гипертрофии ПЖ => снижается сократительная способность миокарда ПЖ из-за его переутомления => миогенная дилатация, которая может привести к формированию относительной недостаточности трехстворчато- го клапана => перегрузка и снижение сократимости ПП => нарушение кровообращения в большом круге, при котором застойные явления в легких уменьшаются.

КЛИНИКА

При незначительном компенсированном стенозе - жалобы могут отсутствовать

По мере развития ретроградной застойной гипертонии в малом круге кровообращения - жалобы на слабость, одышку при физическом напряжении, кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, кровохарканье (т.к. разрыв легочных сосудов)

При резком повышении давления в легочных капиллярах - приступы сердечной астмы, отек легких, которые обусловлены ЛП недостаточностью, сердцебиения - отражения как сердечной недостаточности, так аритмий - экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, кардиалгии- ноющего, колющего характера без четкой связи с физической нагрузкой.

Стенокардия

Причины: коронарный атеросклероз, эмболия коронарных артерий, субэндокардиальная ишемия правого желудочка при тяжелой легочной гипертензии.

При большом увеличении ЛП- осиплость голоса, вызванная парезом левой голосовой связки (сим- птом Ортнера)

При ПЖ- недостаточности периферические отеки, асцит.

Критерии диагностики:

1. Facies mitralis, цианоз губ, кончика носа, ушных раковин.

2. Пальпаторно - сердечный толчок.

На верхушке сердца пальпируется диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье».

3. При перкуссии сердца - смещаются его границы влево вверх и вправо, приобретает митральную конфигурацию.

4. Аускультативные изменения

– на верхушке сердца - усиленный хлопающий I тон, появление добавочного тона (щелчок открытия митрального клапана) после II тона

– трехчленный ритм («ритм перепела») — первый хлопающий тон, II тон и щелчок открытия митрального клапана

– на легочной артерии — акцент II тона

– диастолический шум на верхушке сердца.

5. Различный пульс на правой и левой руке (pulsus differens).

6. На ЭКГ - признаки гипертрофии ЛП (Р-mitrale) и гипертрофии ПЖ - RIII> RI> RII

7. Данные ЭхоКГ - однонаправленное движение створок митрального клапана вперед вследствие их сращения, снижение скорости раннего диастолического закрытия и амплитуды движения передней створки, утолщение клапана, его кальциноз, степень стенозирования, расширение полостей ЛП, ПЖ при отсутствии расширения полости левого желудочка

8. Рентгенологическое исследование - митральная конфигурация сердца.