69. Тактика врача-терапевта участкового при подагре: критерии диагноза, классификация, принципы лечения, показания для госпитализации, экспертиза нетрудоспособности.

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами

Классификация:

- бессимптомтомная гиперурикемия с отсутствием депозитов моноурата натрия - бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствия приступов артрита и тофусов)

- депозиты моноурата натрия с текущим или предшествующим эпизодом подагрического артрита

-хроническая тофусная подагра

Критерии

Сывороточный уровень мочевой кислоты более 4мг на дл (более 420 ммоль)

Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости

- Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

-1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

3. Моноартрит

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6 Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричный отек суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Лечение: Целью консервативной терапии является купирования острого или хронического артрита и дальнейшая профилактика приступов артрита, а также предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия.

Колхицин если есть противопоказания к НПВС, 1,5 мг в первый день ( 1 мг в начале приступа, затем через час еще 0,5 мг и 1 мг на следующий день). Если пациент пришел не в первый день приступа, тогда 1 мг сутки.

ГКС- 30-35 мг в сутки на первые 3-5 дней с полной отменой. Можно снизить дозировку, но отменить до двух недель.

1. Уратснижающая терапия. Показана всем пациентам, которые имеют 2 и более атак в год. Цель - снизить мочевую кислоту до < 300 мкмоль/л.

Первая линия - Аллопуринол 100мг ежедневно и увеличиваем до максимально переносимых дозировок – 600-800 мг в сутки (по 100 мг каждые две-четыре недели).

Вторая линия – Фебуксостат при неэффективности аллопуринола.

Урикозуретики (Пробенецид) – при почечной подагре, когда снижен клиренс мочевой кислоты. Противопоказан лицам старше 60 лет.

Госпитализация

- Не купирующийся на амбулаторном этапе подагрический артрит;

- наличие у пациента сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность и др.) осложняющее подбор лекарственной терапии подагры

МСЭ: 1 стадия активности 20-25, вторая – 30-35

70. Тактика врача-терапевта участкового при постинфарктном кардиосклерозе: критерии диагноза, принципы лечения, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Постинфарктный кардиосклероз — это самостоятельная форма ишемической болезни сердца (ИБС). Характеризуется образованием в сердечной мышце соединительной ткани, замещающей погибшие кардиомиоциты вследствие перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) не ранее 2 месяцев после ИМ.

Диагностика:

Клинически проявляется тахикардией, отдышкой, быстрой утомляемостью, приступами удушья, ортопноэ, отечностью ног, акроцианозом, гепатомегалией, перикардитом, набуханием шейных вен, загрудинными болями.

ЭКГ: глубокий зубец Q.

ЭхоКГ: увеличенный объем левого желудочка, нарушение сократимости, определяются зоны нарушения локальной сократимости, аневризма ЛЖ, снижение ФВ

При помощи ПЭТ сердца можно выявить стойкие очаги гипоперфузии. Коронография дает возможность оценить коронарный кровоток. При этом рентгеноконтрастное исследование может показывать достаточно вариабельную картину: как неизмененные коронарные артерии, так и трехсосудистые поражения.

Виды: По размеру и расположению патологического очага врачи классифицируют данное состояние на следующие разновидности:

- Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз

- Атеросклеротический

- Нижний (поражение нижней стенки сердца)

Лечение: БАБ: Бисопролол (5-10 мг 1 раз), Атенолол( 50-100 мг 1 раз)

БКК ( Верапамил 40-80 мг 3 раза, Дилтиазем 60-120 мг 2 раза, Амлодипин 5-10 мг)

АСК 75 мг 1 раз, Клопидогрел 75 мг.

Сатины Аторвастатин 40-80 мг 1 раз.

иАПФ , бРА(Валсартан 20 мг 2 раза)

ПиСиСки9 ( Алирокумаб 75 мг 1 раз 2 недели подкожно)

АКШ

Диспансерное наблюдение: 2 раза в год (ЧСС, АД, аускультация, контроль приема препаратов, ИМТ, ЛПИ, , ЭКГ 1 раз, ЭХОКГ 2 раза , потом по показаниям, Глюкоза и СКФ 1-2 раза в год, вакцинация против гриппа, БАК через 1 месяц, затем 1 раз в год.

МСЭ 70-90 дней, при ухудшении 90-130

На всякий * Инвалидность 3-й группы при ИБС  - умеренные нарушения функции сердечно-сосудистой системы: стенокардия или безболевая ишемия миокарда, ФК III (50 Вт) при наличии ХСН II А стадии. Инвалидность 2-й группы при ИБС устанавливается в случае, если у больного имеются: - выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы: стенокардия или безболевая ишемия миокарда ФК III (50 Вт) при наличии ХСН IIБ стадии. Инвалидность 1-й группы при ИБС устанавливается в случае, если у больного имеются: - значительно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы: стенокардия и безболевая ишемия ФК IV (25 Вт) при наличии ХСН IIБ или III стадии.