66.(67)Тактика врача-терапевта участкового при остром коронарном синдроме: критерии диагностики, классификация, маршрутизация пациентов с окс на территории Приморского края.
Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ - острое повреждение миокарда вследствие его ишемии = очаг некроза или нестабильную стенокардию (НС) = нестабильность коронарного кровотока и высокий риск развития ИМ.
ОКС без(с) стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ– остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует или присутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады ЛНПГ. Может закончиться без развития очагов некроза миокарда (НС) или с развитием очагов некроза
Нестабильная стенокардия – остро возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов (выброса в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагностики острого ИМ
Классификация нестабильной стенокардии:
1. впервые возникшая стенокардия
2. прогрессирующая стенокардия
3. Стенокардия Принцметала (вазоспастическая)
4. безболевая ишемия
Постнфарктная и типичный ангинозный приступ
О наличии ОКС свидетельствуют:
длительный (более 20 мин.) ангинозный приступ в покое;
впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II ФК;
утяжеление до этого стабильной стенокардии как минимум до III ФК (стенокардия crescendo);
стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ (постинфарктная стенокардия)
• патологические зубцы Q на ЭКГ;
Изменения на ЭКГ, характерные для острой ишемии миокарда:
1. Остро возникший подъем сегмента ST в точке J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ: ≥ 0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2-V3, где элевация сегмента ST должна составлять:
≥ 0,25 мВ у мужчин < 40 лет,
≥ 0,2 мВ у мужчин в возрасте ≥ 40 лет,
≥ 0,15 мВ у женщин вне зависимости от возраста (при отсутствии гипертрофии ЛЖ или полной блокады ЛНПГ)
3. Остро возникшие горизонтальные или косонисходяшие снижения сегмента ST ≥0,05 как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т >0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1
Врач поликлиники: покой, вызов СМП, Тропонины, АСК 100мг, Клопидогрель 300 мг, нитроглицерин 0.4 мг
Морфин 10мг в/в, разведенный в 10 мл 0,9% раствора NaCl.
Марщрутизация: ККБ № 1(сосудистый центр), ГБ № 1, Артемовская ГБ № 2, Дальнереченская ГБ ПСО № 7
Курорты: бальнеологические, климатические
68 (72) Тактика врача-терапевта участкового при острых инфекциях мочевыводящих путей: диагностика, классификация, принципы лечения, показания для госпитализации, профилактика, экспертиза нетрудоспособности.
Инфекция мочевыводящих путей - синдром, включающий в себя клинически манифестные (острые) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию.
Классификация
I. По локализации:
• инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, пиелит, уретерит);
• инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит);
• инфекции мужских половых органов (простатит, орхит, эпидидимит).
II. По месту возникновения:
• внебольничные (амбулаторные), развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар;
• нозокомиальные (внутрибольничные), развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки.
III. По наличию осложнений:
• осложненные (абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок, острая почечная недостаточность);
• неосложненные.
IV. По течению:
• острые (первый эпизод, рецидив, новая инфекция);
• хронические (цистит - обострение, ремиссия);
• бессимптомная бактериурия.
Диагностика: Бактериологическое исследование (посев мочи):
Эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность 74-96%; специфичность 94-98%).
• Нитритный тест (чувствительность 35-85%; специфичность 92-100%): при кокковой флоре (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) тест всегда отрицательный.
- Подсчет числа микроорганизмов в моче:
▪ пороговая величина для обнаружения бактериурии - 102 КОЕ/мл мочи;
- Определение чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам до назначения антимикробной терапии - показания к бактериологическому исследованию:
▪ отсутствие эффекта от эмпирической антимикробной терапии через 5-7 дней от начала лечения;
▪ Инфекции мочевыводящих путей у беременных;
▪ рецидив инфекций мочевыводящих путей;
▪ нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей;
▪ неясность диагноза после уточнения анамнеза и физикального исследования;
Общий анализ крови (увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия).
Биохимический анализ крови
▪ электролиты, мочевина, креатинин сыворотки крови
При сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или паранефрального пространства проводится мультиспиральная КТ, экскреторная урография УЗИ
Магнитно-резонансная томография проводится при подозрении на абсцесс, опухоль или гематому, а также при осложнениях с урологическими вмешательствами (обструкция или конкремент), когда данные предшествующего УЗИ оказались неинформативными.
Цистоуретерография проводится для уточнения причины обструкции при подозрении на органические заболевания мочеточников и мочевого пузыря (уточнение размеров, локализации, характера образования и разработки дальнейшей тактики ведения пациента)
Профилактика • Увеличение суточного диуреза - употребление некалорийной жидкости более 2 л в сутки.
• Режим мочеиспусканий - своевременное опорожнение мочевого пузыря.
• Соблюдение правил личной гигиены.
• Исключение переохлаждений.
• Исключение тяжелых физических нагрузок.
• Режим питания - дробный, 4-6-разовый прием пищи, основная часть пищи принимается в часы снижения температуры тела.
• Противопоказаны продукты, химические вещества которых раздражают мочевые пути: лук, чеснок, хрен, редька, пряности и приправы
Лечение
МСЭ: острый цистит 7-14; хронический 14-18; тубулоинтерстициальный нефрит 24-40,35-40
