Неэрозивная рефлюксная болезнь (нэрб)
наличие вызванных рефлюксом симптомов без эрозий слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент.
Подтвердить диагноз НЭРБ могут пробы с ингибиторами протонной помпы (ИПП) - обнаружение патологического рефлюкса при рН-метрии или выявление специфических эндоскопических признаков эзофагита при проведении высокотехнологичных методов (увеличение с высоким разрешением, узкоспектральная эндоскопия).
Эрозивный эзофагит
Пищевод Баррета — замещение неороговевающего многослойного плоского эпителия железистым цилиндрическим метаплазированным КИШЕЧНОГО ТИПА в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, выявляемое при эндоскопическом исследовании, подтвержденное при гистологическом исследовании, повышающее риск развития аденокарциномы пищевода.
Клиническая картина
Самые частые симптомы: изжога и регургитация (попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки), отрыжка, срыгивание, одинофагия, кашель.
Пищеводные проявления:
Изжога
Отрыжка
Срыгивание
Одинофагия
Внепищеводные:
Хронический кашель, связанный с рефлюксом
Першение и боль в горле
Осиплость голоса, т.к. повреждение голосовых связок
Бронхиальная астма
Повреждение зубов - кариес
Диагностика:
Клин. Методы:
Опросник GERD-Q;
Выявление и оценка характерных симптомов (изжога, регургитация, загрудинная боль, связанная с приемом пищи);
Тест с ингибитором протонной помпы в стандартной дозе в течение 7-10 дней (устранение симптомов – подтверждает связь);
Альгинатный тест – оценка эффекта однократного приема разовой дозы альгината при изжоге (купирование – доп. критерий диагноза).
Инструментальная диагностика:
Эндоскопическое обследование (наличие характерных повреждений дистального отдела - эрозий, подтверждает диагноз);
- Гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода
- эрозии и язвы (эрозивный эзофагит)
- наличие экссудата, наложений фибрина или признаков кровотечения
Лос-Анджелесская классификация рефлюкс эзофагита:
Степень А — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки до 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между
складками (расположен на вершине складки).
Степень В — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки более 5 мм,
который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки).
Степень С — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую оболочку между двумя или более складками, но вовлекает менее 75 %
окружности пищевода.
Степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75 % окружности пищевода.
Классификация по эндоскопическим признакам
0 степень - нормальная слизистая оболочка;
1 степень - катаральные изменения в дистальной трети пищевода, возможно наличие единичных несливающихся эрозий, занимающих до 10% поверхности слизистой оболочки;
2 степень - продольные сливающиеся эрозии, занимающие 50% поверхности дистальной трети пищевода;
3 степень - циркулярные сливающиеся эрозии, занимающие практически всю поверхность пищевода;
4 степень - наличие осложнений в виде язвенных поражений, стриктур пищевода, пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода.
Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода (pH-мониторинг, комбинированный многоканальный импеданс-рН-мониторинг) для выявления и количественной оценки патологического гастроэзофагеального рефлюкса
Импедансометрия пищевода — метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода.
Манометрия пищевода – для оценки моторики пищевода (перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров), дифференциальной диагностики с первичными (напр., ахалазия) и вторичными (напр., склеродермия) нейро-мышечными заболеваниями пищевода.
Рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозная терапия
Диета с механическим и химическим щажением.
Режим питания дробный, пять-шесть раз в день, порции небольшие.
Образ жизни: снижать массу тела при ожирении; не лежать после еды в течение 1,5 ч; не принимать пищу перед сном; спать с приподнятым головным концом кровати; отказаться от курения; исключить тесную одежду, тугие пояса, работу внаклон.
Консервативное лечение
- Антисекреторные препараты (ИПП, антагонисты Н2 (гистаминовых) рецепторов).
- Антациды (препараты алюминия, магния, алгелдрат).
- Прокинетики: блокаторы допаминовых рецепторов (домперидон и цизаприд), препараты группы метоклопрамида (метоклопрамид, реглан, церукал), итомед.
Прокинетики способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, улучшая пищеводный клиренс - ИТОПРИДА ГИДРОХЛОРИД 50 мг 3 раза в день относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, уменьшает количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера
- Цитопротекторы (вентер, сукрат гель).
- Урсодезоксихолевая кислота (при дуоденогастральном рефлюксе).
- Комбинированные препараты.
Эзофагопротекторы —Комбинация натрия гиалуроната и хондроитина сульфата натрия обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка и пищевода.
Хирургическое лечение: осложненные формы эзофагита (пищевод Барретта, стриктуры, повторные кровотечения); рефлюксная бронхиальная астма.