43. Тактика врача-терапевта при острых респираторных заболеваниях: диагностика, формулировка диагноза, осложнения, лечение, показания для госпитализации, профилактика, экспертиза нетрудоспособности.

ОРВИ – группа заболеваний респираторного тракта вирусной этиологии с преимущественно воздушно-капельным путем передачи, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающие с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

Наиболее частые возбудители:

• вирусы гриппа

• вирусы парагриппа

• респираторно-синцитиальный вирус

• аденовирусы,

• риновирусы 

• коронавирусы

КЛАССИФИКАЦИЯ ОРВИ

По течению:

— типичное (манифестное);

— атипичное (бессимптомное, стертое).

По тяжести:

— легкая степень тяжести;

— средняя степень тяжести;

— тяжелая степень;

— очень тяжелая степень.

По характеру течения:

— неосложненное;

— осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболеваний)

По длительности течения:

— острое (5—10 дней);

— подострое (11—30 дней);

— затяжное (более 30 дней).

Пример предварительной формулировка диагноза при ОРВИ

Указываются:

• нозология

• клинический синдром

• тяжесть болезни

• осложнения

Диагноз «грипп» устанавливается при вирусологическом подтверждении.

1. ОРВИ (риновирусная инфекция - клинически), лёгкое течение: острый ринит.

2. ОРВИ (аденовирусная инфекция - клинически), средней тяжести: острый тонзиллит (катаральная ангина), острый фарингит, острый конъюнктивит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Аденовирусная инфекция проявляется ринофаринготонзиллитом, фарингоконъюнктивальной лихорадкой, вирусной пневмонией, эпидемическим кератоконъюнктивитом.

• Интоксикация умеренно выражена

• Температура субфебрильная

Основные симптомы:

• Фарингит

• Трахеит

• Бронхит

• лимфаденопатия шейных и подчелюстных ЛУ

• конъюнктивит

• острый тонзиллит.

При фекально-оральном пути инфицирования происходит поражение слизистой кишечника с клиническими проявлениями диспепсии.

Осложнения:

• стенозирующий ларинготрахеит

• бронхит

• пневмония.

Парагрипп

• Начало болезни постепенное

• слабо выраженная интоксикация

• субфебрильная температура в течение 2-3 дней.

• катаральные симптомы: затрудненное носовое дыхание, выделения из носа серозного или серозно-слизистого характера, умеренно выражен фарингит

• ларингит !!! с болью в горле, сухим грубым кашлем, охриплостью голоса.

Осложнения:

• бронхит

• пневмония

• гипоксия

• асфиксие

• развитие отека мозга.

У детей вирус - стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп).

Респираторно-синцитиальный вирус

• Начало заболевания острое или постепенное

• Интоксикация умеренно выражена.

• Преобладают катаральные симптомы: назофарингит, ларингит, наиболее частый симптом - непродуктивный приступообразный мучительный кашель

Осложнения: бронхиты, бронхиолиты, пневмония, апноэ, круп, гепатоспленомегалия, отит.

Риновирусная инфекция

• Интоксикация умеренная или отсутствует

• Температура повышается редко и не превышает субфебрильных значений.

• Заболевание начинается с легкого недомогания и познабливания, затем присоединяются инъекция сосудов склер, боль в горле, возможно кратковременное снижение слуха, увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

• Типичные симптомы: заложенность носа, нарушение обоняния и вкуса, чихание, обильная ринорея.

Осложнения: обострение хронических легочных заболеваний, отиты, синуситы.

ГРИПП

Инкубационный период — от нескольких часов до 1—1,5 сут.

Начало болезни острое.

Ведущий клинический симптом - интоксикация: сильная головная боль, головокружение, боль в глазных яблоках, миалгии, артралгии.

Цианоз: гиперемия и одутловатость лица, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив

Катаральные явления в виде ринита, заложенности носа, сухого кашля

Диффузная гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки,

Трахеит !!!

Геморрагический синдром при выраженной интоксикации в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии.

Со стороны ЖКТ: тошнотой, рвотой, жидким учащенным стулом.

Нервная система: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов.

ОАК: лейкопения, при присоединении осложнений - лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.

ОСЛОЖНЕНИЯ гриппа:

1. Респираторные: острый бронхит, круп

2. Острый средний отит

3. Пневмонии

4. Сердечно-сосудистые: сердечная недостаточность, миокардит и перикардит, кровоизлияние в сердечную мышцу и другие органы.

5. Неврологические: вирусный энцефалит, энцефаломиелит.

6. Синдром Рейе: энцефалопатия + жировая дистрофия печени

7. Почечные (нефрит).

8. Гастроинтестинальные.

9. Офтальмологические.

10. Инфекционно-токсический шок.

11. Геморрагический шок.

12. Рабдомиолиз

ДИАГНОСТИКА

ОАК: лейкопения с нейтропенией, небольшой палочкоядерный сдвиг влево, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, СОЭ не повышена. 

ОАМ: Возможны преходящие протеинурия, цилиндрурия и микрогематурия

Метод иммунофлюоресценции: обнаружение антигена вируса в мазках-отпечатках со слизистой оболочки носоглотки.

Иммунологические методы: увеличение титра антител в парных сыворотках крови (РСК, РТГА, ИФА)

В межэпидемический период - лабораторно (ПЦР), выделением вирусной культуры, увеличением в 4 раза титров вирус-нейтрализующих антител.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

1) тяжелое состояние больного, обусловленное интоксикацией (гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердечных сокращений, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота);

2) осложненные формы гриппа (наличие симптомов дыхательной недостаточности и (или) отека легких, кровохарканье, бронхообструктивный синдром, острый отечный ларингит, пневмония, острое воспаление придаточных пазух носа);

3) больные из группы риска неблагоприятного развития болезни:

— дети младше 2 лет,

— беременные на любом сроке беременности,

—лица с хроническими заболеваниями легких (БА, ХОБЛ),

— лица в возрасте 65 лет и старше

— лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки, ИБС с признаками СН),

— лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2-й, 3-й степени),

— лица с ХБП, хронической болезнью печени, с определенными неврологическими состояниями

— дети, получавшие аспирин для лечения хронического заболевания

Эпидемиологические показания для госпитализации

1. Больные из организованных, закрытых коллективов: военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях, при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства.

2. Невозможность постоянного медицинского наблюдения