![](/user_photo/67357_3l1AY.jpg)
- •1. Общая этика
- •2. Основные этапы клинической диагностики
- •Анамнез и общий осмотр
- •3. Анамнез, основные разделы их диагностическое значение
- •4. Общий осмотр. Сознание.
- •5. Оценка состояния питания
- •6. Жалобы и их патогенез у больных
- •7. Везикулярное дыхания
- •8. Бронхиальное дыхание
- •9. Сухие хрипы
- •10. Влажные хрипы, механизм, разновидности, диагностика
- •11. Крепитация, шум трения плевры: причины, механизм, различия
- •12. Осмотр и пальпация грудной клетки
- •13. Сравнительная перкуссия легких
- •3. Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.
- •14. Топографическая перкуссия
- •15. Бронхитический синдром
- •16. Бронхообструктивный синдром
- •17. Крупозная пневмония
- •18. Крупозная пневмония патоморфология и симптоматология начальной стадии
- •19. Крупозная пневмония патоморфология и симптоматология стадии разгара
- •20. Крупозная пневмония патоморфология и симптоматология стадии разрешения
- •21. Синдром очагового уплотнения легочной ткани
- •22. Синдром полости в легком (заполненный, незаполненный)
- •23. Обтурационный и компрессионный ателектаз
- •24. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема)
- •25. Гидроторакс
- •26. Пневмоторакс
- •27. Приступ бронхиальной астмы
- •Ба легкого персистирующего течения
- •Ба средней тяжести
- •Ба тяжелого течения
- •28. Сухой плеврит причины, симптомы
- •29. Экссудативный плеврит
- •30. Плевральная пункция. Отличие экссудата от транссудата.
- •31. Спирометрия, бронхолитическая и провокационная пробы
- •32. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования больных с бронхиальной астмой. Характеристика мокроты при бронхиальной астме
- •33. Дыхательная недостаточность. Патогенез, методы диагностики. Оценка газового состава крови
- •Обследование пациентов и семиотика заболеваний сердечно сосудистой системы
- •34. Жалобы и патогенез у больных с заболеваниями системы кровообращения
- •35. Тоны сердца: механизм образования I и II тонов, их характеристика в норме, места выслушивания. Причины усиления и ослабления тонов
- •36. Трехчленные ритмы сердца (ритм галопа, ритм перепела). Механизм образования. Диагностическое значение
- •37. Данные осмотра и пальпации области сердца и прилежащих областей в норме и патологии. Верхушечный толчок в норме и патологии. Сердечный толчок
- •38. Перкуссия сердца. Проекция отделов сердца и крупных сосудов на переднюю грудную стенку. Границы отс и атс в норме и при патологии
- •39. Конфигурация сердца. Характеристика, причины образования патологических конфигураций. Топография органов на переднюю грудную стенку
- •40. Механизм образования шумов сердца. Классификация. Особенности аускультации
- •41. Систолические шумы: причины, характеристика шума в зависимости от места возникновения
- •42. Диастолические шумы: причины, характеристика шума в зависимости от места возникновения
- •43. Функциональные шумы сердца: причины, характеристика, классификация, отличие от органических шумов
- •44. Кардиалгия и стенокардия: причины, патогенез, особенности детализации при сборе анамнеза
- •45. Свойства артериального пульса в норме и патологии
- •46. Артериальное давление: основные факторы регуляции в норме и патологии. Методика измерения ад. Тонометрические фазы по Короткову
- •47. Нормальная экг: зубцы, интервалы, сегменты (критерии нормы). Критерии синусного ритма.
- •48. Стенокардия: определение, причины, характеристика болевого синдрома. Дополнительные методы исследования. Функциональные класса стенокардии напряжения
- •49. Инфаркт миокарда: определение, патогенез, клинические проявления. Лабораторная и экг-диагностика инфаркта миокарда
- •5. По осложнениям( осложненный, неосложненный).
- •50. Болевой синдром при окс. Дифференциальная диагностика со стабильными формами ибс. Неотложная помощь
- •51. Клинические варианты болевого синдрома при окс
- •52. Резобрционно-некротический синдром. Клиническая, лабораторно-инструментальные характеристики
- •53. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
- •Вопрос 8. Лабораторная и инструментальная диагностика им.
- •54 И 55. Экг-диагностика инфаркта миокарда с зубцом q в острой, подострой и рубцовых стадиях
- •56. Острая левожелудочковая недостаточность. Причины, патогенез. Гемодинамические нарушения. Симптоматология. Дополнительные методы диагностики
- •Вопрос 3. Клиника острой левожелудочковой недостаточности.
- •57. Острая правожелудочковая недостаточность: причины, нарушения гемодинамики, симптоматология
- •Вопрос 5. Клиника острой правожелудочковой недостаточности.
- •58.Синдром легочной артериальной гипертензии: причины, патогенез, дисфункция правых отделов сердца
- •59. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность: причин, нарушение гемодинамики при диастолической и систолической дисфункции. Симптоматология застоя крови в малом круге
- •60. Хсн: определение, оценка тяжести хсн по функциональным классам Нью-Йоркской Ассоциацией Сердца и стадиям. Тест 6-минутной ходьбы. Шокс
- •Вопрос 2. Хроническая сердечная недостаточность. Жалобы, данные объективного обследования.
- •Вопрос 6. Лабораторная диагностика при синдроме хсн.
- •Вопрос 7. Инструментальная диагностика при синдроме хсн.
- •61. Экстрасистолия: причины, патогенез, разновидности, клиническая диагностика, критерии на экг
- •Экстрасистолия: причины, патогенез, разновидности, клиническая диагностика, критерии на экг
- •62. Пароксизмальные тахикардии (желудочковые и наджелудочковые): причины, патогенез, клиническая диагностика, критерии экг
- •63. Фибрилляция и трепетание предсердий: причины, патогенез, клиническая диагностика, критерии на экг
- •64. Синдром митральной регургитации (недостаточность митрального клапана): причины, функциональная и структурная перестройки системы кровообращения, симптоматология, патогенез симптомов
- •65. Синдром митральной обструкции (митральный стеноз): причины, функциональная и структурная перестройки системы кровообращения, симптоматология, патогенез симптомов
- •66. Синдром аортальной обструкции (аортальный стеноз): причина, функциональная и и структурная перестройка системы кровообращения: симптоматология, патогенез симптомов
- •67. Синдром аортальной регургитации (недостаточность аортального клапана): причина, функциональная и структурная перестройка системы кровообращения: симптоматология, патогенез симптомов
- •68. Синдром артериальной гипертензии: клиническая симптоматика, методология обследование больного
- •69. Артериальная гипертензия: стратификация факторов риска, её значение
- •70. Симптоматические почечные артериальные гипертензии: причины, патогенез, симптоматология. Доп. Методы исследования
- •71. Симптоматические эндокринные артериальные гипертензии: причины, патогенез гипертензии, симптоматология. Дополнительные методы исследования
- •72. Эхокардиография: принцип метода, диагностические возможности, показания к исследованию. Структурно-функциональные критерии нормы ЭхоКг
- •Обследование пациентов и семиотика заболеваний желудка и дпк
- •73. Жалобы и их патогенез у больного с заболеванием желудка и 12-перстной
- •74. Общий осмотр больных с заболеванием желудка. Поверхностная пальпация живота
- •75. Характеристика болей при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом гастрите
- •76. Синдром желудочной диспепсии
- •77. Симптоматология желудочного и кишечного кровотечения
- •Обследование пациентов и семиотика заболеваний тонкого и толстого кишечника
- •78. Жалобы и их патогенез при заболевании тонкого и толстого кишечника
- •79. Общий осмотр больных с заболеванием тонкого и толстого кишечника
- •80. Синдром кишечной диспепсии. Патогенез и симптоматика тонко- и толстокишечной диареи
- •81. Синдром гнилостной и бродильной диспепсии
- •82. Синдром мальдигестии
- •83. Синдром мальабсорбции
- •84. Запор. Причины, патогенез симптомов. Понятие о динамической механической (обтурационной) непроходимости. Методы диагностики.
- •85. Методика глубокой скользящей методической пальпации живота по Образцову и Стражеско
- •86. Копрологическое исследование
- •87. Эндоскопическая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта
- •88. Синдром раздраженного кишечника: причины, патогенез симптомов
- •89. Симптоматология асцита. Методика и техника лапароцентеза, показания, осложнения
- •Обследование пациентов и смеиотика заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей
- •90. Жалобы и анамнез больных с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы
- •91. Пальпация живота, симптомы, выявляемые при заболевании желчевыводящих путей
- •92. Пальпация живота, зоны и болевые точки, выявляемые при заболевании поджелудочной железы
- •93. Печеночная колика: причины, симптоматология. Дополнительные методы исследования
- •Обследование пациентов и семиотика заболеваний печени
- •94. Жалобы больных с заболеванием печени, их патогенез
- •95. Осмотр больных с заболеваниями печени, значимость перкуссии и пальпации печени
- •96. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха
- •97. Печеночная (паренхиматозная) желтуха
- •98. Подпеченочная (механическая) желтуха
- •99. Синдром портальной гипертензии. Причины и патогенез симптомов
- •100. Симптоматология асцита. Методика и техника парацентеза, показания, осложнения
- •101. Синдром холемии. Причины, патогенез симптомов
- •102. Синдром холестаза. Причины, патогенез симптомов
- •103. Синдром печеночной недостаточности. Причины, патогенез симптомов
- •104. Жалобы больных с заболеваниями системы мочеотделения
- •105. Осмотр больных с заболеваниями мочевыделительного тракта, значимость перкуторного и пальпаторного методов обследования
- •106. Проба по Зимницкому. Диагностическое значение
- •107. Проба Реберга в норме и при хронической почечной недостаточности
- •108. Общий анализ мочи в норме
- •109. Синдром нарушения мочеиспускания: полиурия, олигурия, анурия, поллакиурия, ишурия. Патогенез и диагностическое значение симптомов
- •110. Гематурия, лейкоцитурия: патогенез, диагностическое значение
- •111. Протеинурия, цилиндрурия, глюкозурия: патогенез, диагностическое значение
- •112. Острый гломерулонефрит. Отечный, гипертензионный и мочевой синдромы. Патогенез синдромов
- •4. Мочевой синдром:
- •113. Изменения анализа мочи при нефритах
- •114. Нефротический синдром: определение, патогенез, причины, клиническая и лабораторная диагностика
- •115. Остронефритический синдром: симптомы, причины, патогенез, прогностическое значение, тактика обследования больного
- •116. Почечная колика: причины, симптомы, их патогенез. Дополнительные методы диагностики
- •117. Хронический гломерулонефрит: этиология, патогенез, симптомы. Мочевой синдром
- •118. Синдром острой почечной недостаточности: определение, патогенез, причины, клиническая и лабораторная диагностика
- •119. Синдром хронической почечной недостаточности: определение, патогенез, причины, клинические проявления
- •120. Хроническая болезнь почек: причины, патогенетические механизмы и варианты течения болезни. План обследования больного
- •121. Лабораторная диагностика хронической почечной недостаточности
- •122. Классификация хбп по скф и уровню альбуминурии
- •123. Синдром хпн, клиническая и лабораторная диагностика, стадии
- •124. Лабораторная диагностика нефротического синдрома
- •Обследование пациентов и семиотика заболеваний эндокринной системы
- •125. Тиреотоксикоз: причины, симптоматология, патогенез симптомов, дополнительные методы диагностики
- •126. Симптоматология гипергликемии при сахарном диабете
- •127. Метаболический синдром: понятие, симптомы
- •128. Лабораторная диагностика сахарного диабета, методы оценки компенсации углеводного обмена
- •Обследование пациентов и семиотика заболеваний крови
- •129. Жалобы, анамнез и общий осмотр больных с заболеваниями крови
- •130. Лейкоцитарная формула в норме и при воспалении
- •131. Общеанемический синдром: клиника, классификация по тяжести и цп
- •132. Сидеропенический синдром: клиника, оак
- •133. B12 дефицитный синдром: клиника, оак
- •134. Геморрагический синдром
- •Обследование пациентов и семиотика заболеваний суставов
- •135. Жалобы больных с заболеванием суставов, анамнез заболевания, жизни. Осмотр и пальпация
- •136. Воспалительный суставной синдром (на примере ревматоидного артрита)
- •137. Дегенеративно-дистрофический суставной синдром
12. Осмотр и пальпация грудной клетки
Осмотр грудной клетки.
Большое
число симптомов, указывающих на патологию
органов дыхания, можно выявить уже при
общем осмотре.
Нередко выявляется вынужденное положение больного (например, во время приступа бронхиальной астмы).
Вынужденное положение, лежа на одном боку, часто занимают больные с преимущественно односторонним поражением органов дыхания. При массивном выпоте в плевральную полость или одностороннем поражении большой массы легочной ткани (воспаление легких, абсцесс легкого и т.д.) больные стараются лежать на пораженной стороне, чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого и уменьшить кашель.
При травмах одной половины грудной клетки, сухом плеврите больной прижимает руками пораженную половину грудной клетки, сгибается в больную сторону и старается лежать на больном боку, ограничивая экскурсию поврежденных тканей при дыхании, тем самым, способствуя уменьшению боли.
Нарушение оксигенации крови в легких приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях и формированию диффузного (центрального) цианоза, особенно заметного на лице, языке, слизистых оболочках, верхней половине туловища, конечностях.
Осмотр
органов дыхания
начинают
с оценки изменения дыхания
носом, внешних
деформаций носа. Затруднение дыхания
одной из половин носа легко выявляется,
если врач (или сам больной) закрывает
один из носовых ходов, поочередно
прижимая крылья носа. Скорость воздушного
потока из свободной половины носа может
быть отмечена с помощью мягкого ватного
жгутика.
Герпетические высыпания (herpesnasalisetlabialis) иногда сопровождают воспалительные изменения легких, причем, как правило, высыпания более заметны на стороне поражения.
Уже первые контакты с больным могут выявить изменение голоса (охриплость, афония), что является признаком многих болезней, в том числе и заболеваний органов дыхания (ларингит, опухоль гортани, полипы голосовых связок и др.).
Осмотр грудной клетки включает определение формы, симметричности грудной клетки, измерение окружности ее и характеристику дыхания. Форма грудной клетки определяется по ряду признаков: состояние над- и подключичных пространств, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднезаднего и бокового размеров, величина эпигастрального угла, прилегание лопаток к грудной клетке.
Нормостеническая форма грудной клетки характеризуется ровными, слегка сглаженными над- и подключичными пространствами, косонисходящим ходом реберных дуг, умеренной шириной межреберных промежутков. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Реберный угол прямой, и отмечается плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки.
Астеническая форма грудной клетки отличается западением над- и подключичных пространств, ребра идут косо, почти вертикально, межреберные промежутки увеличены. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно превышает переднезадний, соотношение этих размеров примерно 2:1, угол реберных дуг узкий (меньше 90°). Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке.
Гиперстеническая форма грудной клетки отличается выбуханием или сглаженностью над- и подключичных ямок, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90°). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Угол реберных дуг, или эпигастральный угол, прощупывается ладонными поверхностями больших пальцев, кончики пальцев при этом касаются мечевидного отростка.
Патологические изменения формы грудной клетки могут явиться следствием, как легочной патологии, так и нарушения формирования скелета. В клинической практике наиболее часто встречаются эмфизематозная, реже кифосколиотическая и паралитическая формы грудной клетки. Известное диагностическое значение имеет изменение формы грудины и ребер.
Симметричность грудной клетки оценивают вначале при спокойном дыхании спереди и сзади при прямом и боковом освещении. Отмечают наличие выбухания или западения одной из половин грудной клетки. У здорового человека грудная клетка симметрична как на вдохе, так и на выдохе.
Дыхание. В понятие оценки дыхания больного входят определение типа дыхания, симметричности дыхательных движений, частоты, глубины и ритма дыхания и измерение дыхательной экскурсии грудной клетки. При необходимости отмечают соотношение вдоха и выдоха, наличие экспираторной, инспираторной или смешанной одышки.
Тип дыхания (брюшной, грудной или смешанный) определяют по активности мышц, участвующих в дыхании. При брюшном типе дыхания дыхательные движения осуществляются преимущественно мышцами брюшного пресса и диафрагмой. Этот тип дыхания характерен для мужчин. Грудной тип дыхания, при котором в основном работают межреберные мышцы, характерен для женщин. Вместе с тем иногда у здоровых мужчин и женщин определяется дыхание без заметного преобладания брюшного или грудного типа дыхания (смешанный тип дыхания).
Оценка симметричности дыхания проводится при осмотре грудной клетки спереди и сзади на фоне глубоких дыхательных движений больного. При этом удобными ориентирами спереди являются положение реберных дуг и их дыхательная экскурсия, а сзади – положение лопаток и их движения при дыхании.
Иногда бывает полезно попросить больного поднять руки на затылок, а локти развести, что делает реберные дуги хорошо контурированными, и позволяет выявить даже небольшое отставание одной из половин грудной клетки при дыхании. При осмотре сзади руки больного расположены свободно вдоль туловища. В норме движения обеих половин грудной клетки симметричны.
Частота дыхания определяется по числу дыхательных движений грудной клетки или брюшной стенки в течение одной минуты. Делать это следует, не привлекая внимания больного к процедуре, поскольку дыхание может произвольно меняться. Одновременно регистрируют ритмичность дыхательных движений.
Глубина
дыхания определяется
по активности дыхательной мускулатуры,
участвующей в дыхании, и степени
подключения дополнительной дыхательной
мускулатуры.
При определении дыхательной экскурсии грудной клетки с помощью сантиметровой ленты окружность грудной клетки измеряют сзади на уровне угла лопаток, спереди – на уровне четвертого ребра (у места присоединения к грудине). Отмечают три размера: при спокойном дыхании, на высоте глубокого вдоха и максимального выдоха. Разность между показателями на вдохе и выдохе определяется как экскурсия грудной клетки при дыхании.
Нарушения глубины и ритма дыхания часто связаны с уменьшением чувствительности дыхательного центра при тяжелых патологических процессах в головном мозге, например, при ишемическом или геморрагическом инсульте, отеке мозга, или при токсических влияниях на дыхательный центр у больных с уремической, диабетической, печеночной комой
Виды периодического дыхания: дыхание Чейна-Стокса (3), дыхание Биота (4), дыхание Куссмауля (5). Главным отличительным признаком двух видов периодического дыхания – дыхания Чейна-Стокса (3) и дыхания Биота (4) – являются продолжительные периоды апноэ (отсутствия дыхания), обусловленного резким снижением чувствительности дыхательного центра. Дыхание Куссмауля – это глубокое, шумное дыхание (5), связанное также со значительным изменением чувствительности дыхательного центра, чаще обусловленным токсическими воздействиями.
Пальпация грудной клетки
В задачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности (резистентности) грудной клетки и голосового дрожания.
Определение болезненности грудной клетки проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки.
Таким образом, последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области.
При необходимости у ослабленных больных болезненность можно определять и одной рукой, исследуя указанные участки грудной клетки справа и слева. Другой рукой при этом придерживают туловище больного.
При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации и т.д.); при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами.
Определение болезненности остистых отростков и паравертебральных областей лучше проводить большим пальцем правой руки.
Эластичность (резистентность) грудной клетки определяют при сдавлении ее в переднезаднем и боковом направлениях. Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Надавливание производят преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза). Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и проводят сдавление в боковом направлении.
Определение голосового дрожания – это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук «р» («тридцать три», «сорок четыре» и т.п.) на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют кончиками пальцев обеих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных, подключичных областях, боковых отделах и далее в над-, меж- и подлопаточных областях. Для уточнения полученных результатов целесообразно повторять исследование в тех же областях при измененном положении рук: правую руку положить на место левой, а левую – на место правой.
Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации на поверхности грудной клетки зависит от характеристики колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, проводящих колебания к пальпирующим рукам врача.
Насколько хорошо проводятся колебания к рукам врача, зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы, наличия преграды при переходе колебаний из тканей одной плотности в ткани большей или меньшей плотности (феномен раздела проводящих сред, где колебания в значительной степени ослабляются).
В норме голосовое дрожание, возникающее в результате колебаний голосовых связок, проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки справа и слева. Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе, обтурационном ателектазе. Голосовое дрожание усиливается с одной стороны при долевом, часто при очаговом воспалительном уплотнении, полости в легком, соединенной с бронхом, и компрессионном ателектазе (б, выше уровня жидкости). При повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких) наблюдается двустороннее (одинаковое) ослабление голосового дрожания. При сужении бронхов (без сопутствующей эмфиземы легких или воспалительного уплотнения легочной ткани) голосовое дрожание не изменено.