109. Синдром нарушения мочеиспускания: полиурия, олигурия, анурия, поллакиурия, ишурия. Патогенез и диагностическое значение симптомов

Расстройства акта мочеиспускания могут быть следствием как патологических процессов, локализованных в нижних мочевых путях, так и нарушений нервной регуляции мочевого пузыря и/или его замыкательного аппарата. Учащенное и болезненное мочеиспускание называют дизурией.

Задержка мочеиспускания (ишурия) - скопление мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности мочеиспускания. При острой задержке мочеиспускания больной не может самостоятельно помочиться, хотя испытывает резкие болезненные позывы на мочеиспускание, а объем наполнения мочевого пузыря может достигать 1 л и более.

При хронической задержке мочеиспускания самостоятельное мочеиспускание возможно, но после него в мочевом пузыре остается некоторое количество мочи (до 1 л и более - остаточный объем), что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. На поздних стадиях хронической задержки мочи возникает парадоксальная ишурия - состояние, при котором из переполненного мочевого пузыря постоянно по каплям истекает моча (недержание переполнения). Причина данного патологического состояния - сочетание атонии мышц детрузора, изгоняющего мочу из мочевого пузыря, с атонией сфинктера уретры.

Ишурия может возникнуть вследствие повышения сопротивления току мочи и/или снижения сократительной активности детрузора:

- при наличии механического препятствия в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательном канале - инфравезикальная обструкция (доброкачественная гиперплазия предстательной железы - ДГПЖ, склероз шейки мочевого пузыря, рак предстательной железы, камни мочевого пузыря или уретры, клапаны уретры, стриктура уретры, фимоз, парафимоз и т. д.);

- при дистрофических и склеротических изменениях в стенке мочевого пузыря, которые часто развиваются в результате повышенного сопротивления мочеиспусканию или дисфункций мочевого пузыря;

- при нейрогенных расстройствах, приводящих к снижению тонуса детрузора и/или к повышению тонуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (детрузорно-сфинктерная диссинергия). Такие расстройства могут быть как органическими (опухоль, воспаление, травма, инсульт), так и функциональными (послеоперационный период, боль, шок, анестезия, отсутствие привычки мочиться лежа у больных, вынужденных длительно находиться в постели; алкогольное опьянение, истерические состояния, действие лекарственных средств, например атропина сульфата или ганглиоблокаторов).

Одной из дисфункций мочевого пузыря, приводящей к нарушению его опорожнения, является гипоактивность детрузора, проявляющаяся снижением или отсутствием сократительной активности детрузора в фазу выделения.

У больных с гипоактивностью детрузора в фазу наполнения часто отмечают снижение чувствительности, при которой первый и императивный позывы на мочеиспускание возникают при большем, чем в норме, объеме наполнения. В фазу выделения у таких пациентов существенно затруднено мочеиспускание, иногда они способны опорожнить мочевой пузырь только путем сокращения брюшных мышц. Гипоактивность детрузора часто возникает как осложнение какого-либо неврологического заболевания.

Странгурия - затруднение мочеиспускания. Это состояние, при котором полное опорожнение мочевого пузыря требует дополнительных усилий, моча выделяется по каплям. Начало мочеиспускания при этом может задерживаться на 0,5-1,0 мин. Странгурия может сопровождаться болью, императивными позывами на мочеиспускание; возникает при нарушении проходимости мочеиспускательного канала (стриктуры, частичное повреждение уретры), заболеваниях предстательной железы (острый и хронический простатит, ДГПЖ, рак предстательной железы), раке мочевого пузыря, локализующемся в области его шейки; камнях мочевого пузыря.

Поллакиурия - учащение мочеиспускания. Это состояние констатируют, если частота мочеиспускания превышает 7 (в некоторых случаях 15-20 и более) раз в сутки. Поллакиурия может быть следствием полиурии. При этом учащение мочеиспускания сопровождается выделением больших порций мочи, а суточный диурез значительно превышает норму. Если поллакиурия связана с болезнями мочеполовых органов (циститом, мочекаменной болезнью, туберкулезом мочеполовых органов, простатитом, дисфункцией мочевого пузыря и др.), то при каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи, а суточный объем не превышает норму.

Ноктурия - ночные сознательные пробуждения для мочеиспускания, обычно возникает при заболеваниях предстательной железы (чаще при ДГПЖ, воспалении предстательной железы).

Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи или непроизвольное мочеиспускание, возникающее без позывов к нему.

Различают внеуретральное («ложное») и уретральное недержание мочи. При внеуретральном недержании моча вытекает помимо уретры. Это может быть обусловлено тяжелыми врожденными пороками развития нижних мочевых путей (экстрофией мочевого пузыря, эктопией устья мочеточника в мочеиспускательный канал или во влагалище, тотальной эписпадией и др.). Такой вид недержания чаще встречается у детей. Другой причиной «ложного» недержания мочи являются приобретенные вследствие травмы дефекты мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, свищи, открывающиеся в соседние органы - во влагалище или в прямую кишку (мочеточниково- и пузырно-влагалищный, пузырно-прямокишечный и др.).

Для эктопии одного мочеточника и одностороннего мочеточниково-влагалищного свища характерно сочетание недержания мочи с нормальным мочеиспусканием, а для пузырно-влагалищного - полное недержание.

В настоящее время выделяют следующие основные уретральные типы недержания мочи: ургентное, стрессовое, смешанное, недержание переполнения, транзиторное.

Недержание мочи, возникшее под действием каких-либо внешних факторов и проходящее после его прекращения, называют транзиторным (следствие алкогольной интоксикации, нарушения опорожнения кишечника, приема некоторых лекарственных средств и др.).

Ночное недержание мочи (энурез) возникает вследствие того, что позыв на мочеиспускание не воспринимается сознанием. В результате рефлекторное опорожнение мочевого пузыря не затормаживается. В раннем детском возрасте энурез может быть вариантом нормы (незрелость высших уровней нервной регуляции), в старшем — это проявление патологических изменений в мочевой и других системах организма.

Количественные изменения мочи

Объем мочи, образующейся за сутки (суточный диурез), в норме у взрослого человека составляет в среднем 1500 мл. При этом 75 % принятой за сутки здоровым человеком жидкости выделяется с мочой, а 25 % - кожей, легкими и кишечником. Величина диуреза определяется соотношением между процессами клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды. В зависимости от состояния водного баланса организма диурез и концентрация конечной мочи могут меняться в широких пределах (преимущественно за счет изменений реабсорбции воды). При дегидратации (повышенное потоотделение, рвота, понос, нарастание отеков, реже - скопление жидкости в серозных полостях) развивается состояние антидиуреза: выделяется небольшое количество сильно концентрированной мочи. Наоборот, при гипергидратации (обильный прием жидкости) возникает состояние водного диуреза, когда в сутки образуется до 2-2,5 л слабоконцентрированной мочи.

Нарушения образования мочи наиболее ярко проявляются в изменении величины диуреза. В зависимости от причины такие изменения можно условно разделить на ренальные - вследствие патологических процессов, протекающих непосредственно в почках, и экстраренальные - вызванные расстройствами системной гемодинамики, функции мочевых путей или системы регуляции образования мочи.

По механизму возникновения патологические изменения диуреза могут быть обусловлены нарушениями фильтрации или реабсорбции.

Уменьшение диуреза называют олигурией (диурез от 50 до 500 мл/сут) или анурией (диурез менее 50 мл/сут). Таким образом, если в мочевом пузыре скопилось за сутки менее 50 мл мочи, что можно определить с помощью УЗИ или катетеризации мочевого пузыря, речь идет об анурии. Позывы на мочеиспускание при этом отсутствуют. В отличие от анурии, в случае острой задержки мочеиспускания мочевой пузырь переполнен мочой, увеличен и пальпируется над лоном, имеют место позывы на мочеиспускание.

Экстраренальная олигурия может быть обусловлена сердечной недостаточностью вследствие нарастания отеков. При обильной рвоте, поносах, кровотечениях, усиленном потоотделении возможно уменьшение количества мочи. Диффузные поражения печени и некоторые нейроэндокринные расстройства могут приводить к олигурии.

Олигурия является важным и ведущим симптомом острой почечной недостаточности любой этиологии, одним из симптомов хронической почечной недостаточности. Ренальные формы олигурии наблюдаются при остром нефрите, нефротическом синдроме, поликистозе, двустороннем нефросклерозе.

При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, в мочевом пузыре при УЗИ или катетеризации мочевого пузыря определяется не более 20-30 мл мочи.

В зависимости от причины различают три вида анурии.

Преренальная анурия возникает при исходно интактных почках вследствие их гипоперфузии и/или расстройств водно-электролитного баланса организма (шок различной этиологии, артериальная гипотензия, тромбоз или сдавление почечных артерий и вен, дегидратация и др.).

Ренальная анурия - следствие поражения собственно почек при различных болезнях и патологических состояниях (отравление нефротоксическими веществами, такими как этиленгликоль, хлорированные углеводы, соли тяжелых металлов; обтурация почечных канальцев кристаллами сульфаниламидов или мочевой кислоты; острый канальцевый некроз при ишемии почки; острый и хронический нефрит, нефролитиаз и др.).

Постренальная анурия - результат нарушения оттока мочи по мочевым путям при их обструкции сгустками крови, камнями, сдавлении опухолью и т. д.

Увеличение диуреза свыше 2000 мл/сут называют полиурией. При этом моча имеет низкую относительную плотность (1002-1012). Полиурия часто сочетается с полидипсией - повышенным потреблением жидкости, вызванным патологической жаждой, - полиэтиологичный синдром полиурии-полидипсии. В основе возникновения полиурии лежит резкое снижение канальцевой реабсорбции воды.

Полиурия ренального происхождения наблюдается при разнообразных тубулопатиях, как врожденных, так и приобретенных. Полиурия может возникать в начальных стадиях хронической почечной недостаточности, характерна для стадии выздоровления при острой почечной недостаточности, может наблюдаться при урологических заболеваниях, осложненных почечной недостаточностью: поликистозе почек, хроническом пиелонефрите, гидронефрозе, ДГПЖ и др.

К экстраренальным причинам полиурии относятся разнообразные эндокринные и обменные нарушения. Полиурия осмотического характера (относительная плотность мочи до 1030) наблюдается при различных видах сахарного диабета, синдроме Кушинга, акромегалии, тиреотоксикозе и др.

Как компенсаторная реакция полиурия часто развивается при гипертензивном кризе, пароксизмальной тахикардии, сердечной недостаточности (период схождения отеков).

Еще одна разновидность нарушений диуреза - никтурия, при которой большая часть суточной мочи выделяется не днем, как в норме, а ночью. Возникновение никтурии нередко связано с наличием явных или скрытых отеков, в частности при почечной или сердечной недостаточности. Днем при вертикальном положении тела создается повышенное гидростатическое давление в сосудах нижних конечностей, и часть жидкости переходит в ткани, создавая отеки. Объем циркулирующей плазмы при этом уменьшается, и диурез компенсаторно снижается; ночью происходят обратные сдвиги. Никтурия центрального происхождения наблюдается и при неврозах, диэнцефальных расстройствах. Никтурия также может быть симптомом доброкачественной гиперплазии или воспаления предстательной железы.

Нарушение диуреза, проявляющееся в позднем отделении большого количества мочи - через 24 ч и более после предшествовавшего обильного приема жидкости, называется опсоурией. Опсоурия характерна для сердечной недостаточности, наблюдается при гормональных нарушениях (гипофункции щитовидной железы, заболеваниях гипофиза, надпочечников), почечной или печеночной недостаточности и др.