46. Артериальное давление: основные факторы регуляции в норме и патологии. Методика измерения ад. Тонометрические фазы по Короткову

Понятие об артериальном давлении, физиологические основы его возникновения.

Артериальным давлением называется давление, которое кровь оказывает на стенки артерий, его уровень зависит от ударного объема, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления.

Выделяют систолическое и диастолическое артериальное давление.

1. Систолическое или максимальное давление – величина, выражающая кинетическую энергию движущегося столба крови в период систолы. Максимальное давление складывается из бокового давления, оказываемого на боковую стенку артерии в период систолы и ударного давления, которое создается при появлении препятствия перед движущимся в артерии потоком крови.

2. Диастолическое или минимальное давление – наименьшая величина давления крови в артерии в конце диастолы. Его значение зависит от степени проходимости прекапиллярного русла (артериол) и величины оттока крови через него. Чем больше тонус артериол, тем выше диастолическое давление. Уровень минимального давления зависит также от частоты сокращений сердца и упругости (эластичности) крупных артериальных сосудов. Чем реже частота сокращений сердца, тем продолжительней период диастолы и, соответственно, тем больше крови оттекает из артерильной системы в венозную, уровень диастолического давления снижается. Чем меньше эластическая упругость стенок крупных артерий, например, при атеросклерозе, тем меньше емкость артериальной системы и тем выше диастолическое давление.

Среднее, пульсовое, основное и случайное артериальное давление.

Среднее давление – результирующая всех переменных значений давления, которые имеют место в течение одного сердечного цикла. Если другие виды давления являются временными уровнями давления в артерии, среднее динамическое артериальное давление отличается определенным постоянством. Среднее давление отражает энергию непрерывного движения крови из артериальной системы в венозную. Величина среднего динамического артериального давления определяется по кривой осциллограммы или вычисляется по формуле:

АД ср = ((АДс – Адд)/3 ) + АДд,

где АД ср – среднее динамическое давление в миллиметрах ртутного столба, АДс – систолическое артериальное давление, АДд – диастолическое артериальное давление.

Пульсовое давление – величина, выражающая разницу, между систолическим и диастолическим давлением. В норме пульсовое давление составляет 40 – 70 мм ртутного столба. Его увеличение возможно либо при повышении систолического давления (при артериальной гипертонии), либо при снижении диастолического давления (при недостаточности аортального клапана, гипертиреозе). Пульсовое давление понижается при снижении систолического давления (при аортальном стенозе, шоке, острой или хронической левожелудочковой недостаточности).

Основное давление – является характеристикой основного обмена, определяется утром натощак, не вставая с постели.

Случайное давление – это выскакивающие значения, вследствие нарушения правил, методики измерения артериального давления, воздействия ряда случайных факторов.

Принцип метода измерения артериального давления.

Воздух нагнетаемый в наложенную на конечность манжету, сдавливает плечевую артерию до полного закрытия её просвета и, следовательно, прекращения тока крови; затем постепенно воздух выпускается до тех пор, пока первая тонкая струйка крови не начинает проходить через артерию. Естественно, это происходит в тот момент, кода постепенно снижаемое давление на артерию станет чуть ниже давления, возникающего в артерии в момент прохождения пульсовой волны (максимальное давление). Высота наружного давления на артерию в этот момент определяется по показанию манометра, присоединенного к манжете. Прохождение первой струи крови через сдавленную плечевую артерию определяется пальпаторным, аускультативным или осциляторным методами. Исчезновение тонов и шумов соответствует диастолическому давлению, и может быть оценено только аускультативным или осциляторным способом.

Правила измерения артериального давления: положение обследуемого; выявление факторов, которые могут повлиять на значение артериального давления у обследуемого; необходимое оснащение; кратность измерения.

Положение пациента – сидя в удобной позе, откинувшись на спинку стула, рука на столе и находится на уровне сердца, ноги не скрещены. Перед измерением давления необходимо выяснить наличие факторов, определяющих получение случайных значений.

Условия измерения артериального давления:

• исключается употребление кофе, крепкого чая, обильного приема пищи в течение 1 часа перед исследованием;

• рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения давления;

• отменяется прием лекарственных средств, повышающих давление (симпатомиметики, в том числе глазные и назальные капли);

• артериальное давление измеряется в покое после 5-минутного отдыха, в случае значительной физической нагрузки через 15-30 минут отдыха.

Для измерения артериального давления необходим стетоскоп и тонометр. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки, охватывать не менее 80% окружности. Для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер). Необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно.

Кратность измерения. При первичном осмотре пациента следует измерять давление на обеих руках, при последующих визитах на той руке, где давление выше. Для оценки давления следует выполнить не менее 2-х измерений, с интервалом не менее минуты, а при разнице более 5 мм рт.ст., проводят дополнительно третье измерение при этом за конечное значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики повышенного артериального давления при небольшом его повышении повторные измерения (2-3 раза) проводятся через несколько месяцев; при выраженном повышении артериального давления повторное измерение должно быть предпринять через несколько дней.

Методика непрямого измерения артериального давления.

Артериальное давление можно измерять прямым и непрямым способом. При прямом (инвазивном) измерения игла или канюля, соединенная трубкой с манометром, вводится непосредственно в артерию. Этот метод применяется в основном в реанимации и кардиохирургии. В широкой клинической практике используется непрямое определение высоты артериального давления – сфигманометрия.

Перед измерением необходимо стравить воздух из манжеты. После оценки, что столбик ртути или стрелка тонометра находится на нулевой отметке на плечо накладывают манжету, так чтобы центр резинового мешка находился над плечевой артерией (на некоторых манжетах положение плечевой артерии указано стрелкой).

Манжета прилежит достаточно плотно (под нее проходят 1-2 пальца), нижний ее край на 2 см выше локтевого сгиба. После чего в точке Короткова пальпируется пульсация плечевой артерии, на которую плотно, без надавливания прикладывается стетоскоп. Далее параллельно аускультации плечевой артерии, быстро накачивается воздух в манжету до величины на 20-30 мм рт.ст. превышающей систолическое давление, т.е. на 20-30 мм рт.ст. выше значения, при котором происходит исчезновения тонов над плечевой артерией.

Стравливают воздух из манжеты со скоростью приблизительно 2 мм рт.ст. в минуту.

Величина давления, при котором происходит появление 1 тона (1 фаза Короткова) соответствует систолическому артериальному давлению.

Величина давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза Короткова) соответствует диастолическому артериальному давлению. У детей, подростков, молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов и соответствует диастолическому давлению.

Значение самоконтроля артериального давления, измерение артериального давления на дому.

Показатели артериального давления, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к клиническому артериальному давлению при диагностике артериальной гипертензии, контроле лечения, повышают приверженность пациента к лечению.

Величина артериального давления 140/90 мм рт.ст., измеренная на приеме у врача, соответствует давлению 130-135/80 мм рт.ст. при измерении дома. Оптимальная величина артериального давления при самоконтроле не должна превышать 130/80 мм рт.ст.

Для самоконтроля могут быть использованы автоматические и полуавтоматические тонометры, после проверки точности измерений. Приборы, измеряющие артериальное давление на запястье, в артериях пальцев кисти, имеют низкую точность измерений, необходима осторожность в трактовке полученных результатов.

Мониторирование артериального давления, значения нормы, показания для проведения.

Амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (СМАД) позволяет оценить суточную вариабельность артериального давления, более точно определить взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, поражением органов мишеней, выявить ночную гипотензию, гипертензию, равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

Программа СМАД предполагает регистрацию артериального давления каждые 15 минут в дневные часы и каждые 30 минут ночью. Нормальные значения среднего дневного артериального давления составляют 135/85 мм рт.ст., ночного 120/70 мм рт.ст., со степенью снижения артериального давления ночью на 10-20%.