45. Свойства артериального пульса в норме и патологии

Последовательность осмотра и пальпации артерий, перечень характеристик получаемых при исследовании артерий.

При исследовании артерий первоначально оценивается их видимая пульсация, затем проводится ощупывание сосуда. Для определения пульса используют артерии, расположенные поверхностно и лежащие на плотных тканях.

Дуга аорты. Осмотр и пальпация проводятся в яремной ямке. Пульсация дуги аорты может быть видна у здорового человека, особенно при волнении. Сама дуга в норме не пальпируется, иногда определяется передаточная пульсация.

Общая сонная артерий. При исследовании артерии слегка надавливают на её стенку мякотью двух или трех пальцев между внутренним краем кивательной мышцы и гортанью. Часто видна небольшая пульсация артерий, выраженная при волнении. У здорового человека стенка артерии упругая, что можно оценить осторожно скользя по артерии вдоль и поперек, пульсация одинакова с обеих сторон. Пальпировать сонные артерии надо поочередно, сильно не сдавливая артерию (!) из-за опасности каротидного рефлекса.

Височная артерия. Исследуют артерии одновременно с обеих сторон на большом протяжении от уха вверх и медиально. Вероятность увидеть височную артерию увеличивается с возрастом пациента, иногда возможно возникновение извитости и уплотнений стенки сосуда, что определяется при ощупывании. Симметричность пульсации должна быть сохранена и не зависит от возраста.

Подключичная артерия исследуется в надключичной ямке кнаружи от кивательных мышц. Ее пульсация иногда бывает видна и у здоровых лиц.

Подмышечная артерия пальпируется при заложенных за голову кистях рук, иногда возможна ее ограниченная видимая пульсация между бицепсом и верхним концом большой грудной мышцы.

Плечевая артерия. У здорового человека пульсация артерии не видна, однако при пальпации хорошо определяется с двух сторон в sulcusbicipitalismedialis. Плечевая артерия также осматривается и пальпируется в локтевом сгибе (точка аускультации тонов Короткова). Пульсация плечевой артерии в точке Короткова может быть хорошо видна у здоровых лиц при выпрямленной руке, на которой нет подкожного жира.

Лучевая артерия. Пульсация этих артерий видна очень редко, пальпируется на передней стороне предплечья, проксимальнее лучезапястного сустава, между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Руки исследуемого захватывают таким образом, чтобы большой палец руки исследующего приходился с локтевой стороны, а остальные пальцы – с лучевой стороны предплечья исследуемого. Важно, чтобы пульсирующая артерия ощущалась на большом протяжении хотя бы двумя, а лучше тремя пальцами (указательным, средним и безымянным). Указательный палец при исследовании пульса располагается дистальнее других по ходу предплечья.

Локтевая артерия. Пальпируется на передней поверхности предплечья, проксимальнее лучезапястного сустава, прижимается к локтевой кости.

Задние межреберные артерии исследуются при подозрении на коарктацию аорты, пальпируются в межреберных промежутках при разведенных в стороны лопатках, в норме не видны и не пальпируются.

Брюшная аорта должна пальпироваться независимо от того видна или нет подкожная пульсация, для этого производится глубокое давление на брюшную стенку тремя пальцами, концы которых располагаются на одной линии вдоль передней срединной линии чуть левее белой линии живота, начиная от края печени.

Начальный отрезок бедренной артерии прощупывается в паховой области, ниже пупартовой связки на границе ее средней и внутренней третей.

Подколенная артерия исследуется в положении пациента на спине при согнутой в коленном суставе ноге. Пальпацию каждой артерии в подколенной ямке проводят одновременно II-IV пальцами обеих рук. Пульсация определяется у большинства здоровых людей, за исключением пациентов с выраженным развитием мускулатуры или подкожно-жировой клетчатки.

Задняя большеберцовая артерия хорошо пальпируется ниже и позади внутренней лодыжки, в мыщелковом желобке.

Тыльная артерия стопы определяется на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства. Пальпируется у всех пациентов, кроме лиц с аномалией расположения.

Признаки, по которым описывают артерии при осмотре и пальпации:

1. Наличие видимой пульсации артерии и степень выраженности пульсации в сравнении с нормой для данного сосуда.

2. Симметричность свойств пальпируемой артерии (для парных сосудов).

3. Определение величины пульсовой волны (достаточная, усиленная, ослабленная), остальные свойства пульса описываются только на лучевых артериях.

4. Наличие извитости артерии и ее изменение при прохождении пульсовой волны.

5. Состояние стенки артерии (эластичная, уплотненная, ригидная).

6. Болезненность артерии при пальпации.

Пульс на лучевых артериях, его свойства: симметричность величины, ритм, частота, напряжение, наполнение, высота, форма.

Исследование свойств артериального пульса на лучевых артериях проводится в определенном порядке:

1. Симметричность величины.

2. Свойства сосудистой стенки (см вопрос 4).

3. Ритм.

4. Частота.

5. Напряжение.

6. Наполнение.

7. Величина (высота) пульса.

8. Скорость (форма) пульса.

Симметричность. Вначале исследования пульса на лучевых артериях необходимо убедиться, что он одинаково хорошо прощупывается на обеих руках, после чего определить его величину. Для этого пальпируют одновременно обе лучевые артерии и сравнивают величину пульсовых волн на правой и левой руке, в норме она одинакова – пульс симметричен (pulsus simmetricus). Несимметричный пульс у здоровых людей встречается редко, что обусловлено анатомическим вариантом хода или различным калибром лучевых артерий.

Ритм пульса. У здорового человека отдельные пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени – регулярный пульс (pulsusregularis) – и имеют одинаковую величину – равномерный пульс (pulsus alqualis). Нерегулярный пульс (pulsusirregularis) у здорового обусловлен дыхательной аритмией.

Частота пульса – это число пульсовых волн в одну минуту, которое равно числу сокращений сердца за этот же период. При регулярном ритме для определения частоты пульса подсчитывают количество пульсовых волн за 15 секунд, результат умножают на 4. У здорового человека число сокращений сердца и соответственно частота пульса в минуту одинаковы и равны 60-90. При неритмичном и редком пульсе для уменьшения погрешности измерений необходимо подсчитывать число пульсовых волн в течение целой минуты.

Напряжение пульса зависит от уровня артериального давления крови, жесткости стенки артерии, объема окружающих артерию мягких тканей. Напряжение пульса определяется той минимальной силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Проксимально расположенным пальцем постепенно пережимают стенку сосуда, а средним пальцем фиксируют момент исчезновения пульса.

Наполнение пульса. Если после пережатия артерии проксимально расположенным безымянным пальцем постепенно его расслабить, то средний и указательный пальцы, расположенные дистальнее по ходу сосуда, ощутят более объемную волну, по величине которой судят о наполнении пульса. Это свойство отражает наполнение исследуемой артерии кровью во время прохождения пульсовой волны. Наполнение зависит, прежде всего, от величины ударного объема, от общего количества крови и ее распределения. При адекватном ударном объеме и достаточном кровенаполнении артерии пальпируется полный пульс (pulsusplenus).

Величина (высота) пульса. Под величиной пульса понимают степень расширения артерии. Эта характеристика пульса зависит от пульсового давления. При большом пульсе – высокие значения пульсового давления, и наоборот. Величина пульса также прямо пропорциональна ударному объему, и обратно пропорциональна степени напряжения артериальной стенки. У здорового человека пульс имеет одинаковую величину, то есть равномерный (pulsus alqualis). Амплитуда колебаний пульсовой волны умеренная – пульс средней величины.

Скорость пульса (форма пульса) – это быстрота, с которой происходит пульсаторное расширение и последующее спадение артерии. Данное свойство зависит от скорости нарастания и понижения внутриартериального давления в связи с прохождением пульсовой волны (пульсовое давление), а также от величины ударного объема, продолжительности периода изгнания левого желудочка к диастоле, состояния сосудистой стенки и ее тонуса. Нормальные скоростные характеристики пульсации артерии обозначаются фразой «пульс по форме не изменен».

Значение свойств пульса на лучевых артериях при патологии.

При патологии несимметричный пульс наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположения артерии на периферии, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами и т.д. Просвет лучевой, плечевой и подключичной артерии может быть сужен вследствие воспалительного утолщения их интимы при болезни Такаясу. Также причина асимметрии может находиться в грудной полости при сдавлении крупных артериальных стволов у больных с аневризмой аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом, резким увеличением левого предсердия.

Ритм пульса. В патологии нерегулярный пульс определяется при мерцании или трепетании предсердий, экстрасистолии, вследствие выпадения сокращения желудочков (неполная атриовентрикулярная блокада), выпадения сокращения всего сердца (синоаурикулярная блокада).. При нерегулярной сердечной деятельности кроме нарушения ритма пульса часто появляются отчетливые изменения величины пульсовых волн – неравномерность пульса (pulsusinalqualis).

При выявлении нерегулярного ритма – необходимо выяснить наличие дефицита пульса (pulsusdeficiens) - разность между числом сердечных сокращений, определяемых при аускультации сердца, и частотой пульса на лучевых артериях. Число пульсовых волн может оказаться меньшим, чем число сокращений сердца, что говорит о наличии дефицита пульса.

Частота. Учащение деятельности сердца более 90 сокращений в минуту (по данным ВОЗ – более 100 в минуту) называется тахикардией, пульс при этом становиться частым (pulsusfrequens). Уменьшение ЧСС менее 60 в минуту – брадикардия, пульс редкий (pulsusrarus).

Тахикардия наблюдается при повышении или быстром падении температуры тела, при инфекциях, сопровождающихся значительным поражением сердца (дифтерия, милиарный туберкулез), при острых и хронических заболеваниях сердца (инфаркт миокарда, острая и хроническая левожелудочковая недостаточность, миокардит, эндокардит, нарушения ритма сердца и т.д.), при тиреотоксикозе, симпатикотонии, болевом синдроме, анемии, под действием лекарственных средств.

Брадикардия может быть проявлением: атриовентрикулярной блокады II-III степени, аортального стеноза, гипотиреоза, парасимпатикотонии, синдрома холемии, за счет раздражения блуждающего нерва желчными кислотами. Редкий пульс встречается при кахексии, после кризиса в исходе инфекционных болезней, при влиянии ряда токсинов (фосфороорганические соединения) или лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды).

Напряжение. В зависимости от того, насколько сильное давление необходимо применить для полного сжатия артерии и исчезновения пульса, различают твердый (pulsus durus), что встречается при повышенном артериальном давлении, склерозировании, кальцинировании сосудистой стенки, и мягкий пульс (pulsus mollis), который является проявлением гипотонии.

Наполнение. При значительном снижении ударного объема (шок, кровопотеря) наполнение пульса снижается, и такой пульс называется пустым (pulsusvacuus).

Величина. При аритмиях встречается изменение величины пульсовых волн – неравномертность пульса (pulsusinalqualis). Большой или высокий пульс (pulsusmagnusetaltus) характеризуется значительным расширением стенок артерии, и возникает при стойком или временном увеличении ударного объема крови и при большом пульсовом давлении (недостаточность клапана аорты, гипертиреоз, брадикардия, физическое напряжение и.т.д.); при понижении напряжения артериальной стенки, например, при лихорадке.

Малый или низкий пульс (pulsusparvuss. humilis) встречается при малом ударном объеме левого желудочка и малой амплитуде давления (сосудистая недостаточность во время обморока или коллапса, острая левожелудочковая недостаточность, стеноз митрального отверстия или устья аорты, тяжелая хроническая сердечная недостаточность); при значительном напряжении артериальной стенки, при сохраненном ударном объеме сердца (переохлаждение, гипертоническая болезнь с преимущественным ростом периферического сосудистого сопротивления). Если величина пульса настолько незначительна, что расширение артерии во время прохождения пульсовой волны почти не ощущается (шок, массивная кровопотеря), говорят о нитевидном пульсе (pulsusfiliformis).

Скорость. Скорый пульс (pulsusceler) характеризуется быстрым подъемом и внезапным падением пульсовой волны. У исследующего врача возникает впечатление сильного, котороткого, резкого удара. Это впечатление усиливается, когда пульсовая волна одновременно является большой или высокой (pulsusmagnusetceler). Ввиду «подпрыгивающего» характера, скорый пульс называют также скачущим (pulsussaltans). Благоприятным условием для возникновения скорого пульса является большое пульсовое давление, которое превышает 60 мм рт.ст.

Скорый пульс встречается при недостаточности клапана аорты; артериальной гипертензии, с повышенным сердечным выбросом в сочетании с утратой эластичности аортой; при снижении общего периферического сопротивления на фоне анемии, лихорадки, тиреотоксикозе; при полной атриовентрикулярной блокаде, когда имеет место изгнание большого количества крови левым желудочком в значительно опорожненные артерии.

Медленный пульс (pulsustardusetlongus) характеризуется большей, чем в норме, продолжительностью пульсовой волны. Он наблюдается при сужении устья аорты, когда кровь переходит из левого желудочка в аорту тонкой и медленной струей; при артериальной гипертонии, сопровождающейся значительным повышением общего периферического сопротивления, а также в старческом возрасте, вследствие понижения эластических свойств стенок аорты.

Свойства сосудистой стенки, ее изменение в патологии.

После сравнения величины пульса следует перейти к изучению свойств сосудистой стенки лучевой артерии. Для этого указательным и средним пальцами свободной руки сдавливают лучевую артерию выше места пальпации до прекращения пульса. С прекращением кровотока становится возможным изучение свойств самой артерии. Для этого пальпирующими пальцами «перекатывают» сосуд как в продольном, так и в поперечном направлениях.

У здорового человека стенка артерии мягкая и упругая. Снижение упругости стенки свидетельствует о снижении сосудистого тонуса и встречается, например, при лихорадке.

Если стенка артерии тверда и упруга, это указывает на развитие в ней соединительной ткани или обызвествление, что бывает при атеросклерозе. При выраженном атеросклеротическом поражении лучевых артерий удается пропальпировать в их стенке известковые отложения «атеросклеротические четки».