29. Экссудативный плеврит
Плеврит – это увеличение плевральной жидкости или отложение фибрина вследствие воспаления плевры.
Причины накопления жидкости в плевральной полости – нарушение сосудистой проницаемости, нарушение всасывания жидкости, нарушение онкотического давления плазмы крови.
Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата:
|
Экссудат |
Транссудат |
Внешний вид |
мутный |
прозрачный |
Удельный вес |
≥ 1015 |
≤1015 |
Содержание белка |
≥ 30 г/л |
≤ 30 г/л |
Содержание глюкозы |
снижено |
нормальное |
рН |
≥ 7 |
≤7 |
Проба Ривальта |
положительная |
отрицательная |
Микробиологическое исследование |
наличие бактерий |
отсутствие бактерий |
Симптомы: Лихорадка. Боль или тяжесть в боку. Одышка. Асимметрия грудной клетки за счет больной стороны, отставание в акте дыхания. Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится. Перкуторный звук над областью скопления жидкости тупой. Отсутствует подвижность нижнего легочного края на стороне поражения. При аускультации дыхание в области скопления жидкости не проводится или резко ослаблено, выше скопления жидкости – бронхиальное (компрессионный ателектаз). Увеличение ЧСС. Снижение АД
30. Плевральная пункция. Отличие экссудата от транссудата.
Плевральная пункция
Показания: Диагностическая; Лечебная: 1) плановая, 2) по жизненным показаниям (экстренная).
Техника выполнения плевральной пункции:
Положение больного – больной сидит на стуле, лицом к спинке его, со скрещенными на груди руками.
Выбор места прокола – пункцию проводят по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости, обычно VII – VIII межреберье по верхнему краю нижележащего ребра или другой точке, указанной при рентгенологическом исследовании;
Кожу в месте предполагаемого прокола обрабатывают раствором спирта и йода.
Выполняют местную анестезию, используя 2-5 мл шприц с раствором новокаина 2%.
Прокол проводится шприцем емкостью 10-20 мл; для извлечения больших количеств жидкости используют электроотсос;
С диагностической целью берут на исследование 50-150 мл жидкости, с лечебной целью удаляют – 800-1200 мл жидкости;
Возможные осложнения плевральной пункции: Пневмоторакс. Гемоторакс. Коллапс. Острая дыхательная недостаточность
Исследование плевральной жидкости: Общий анализ – макроскопическое, микроскопическое исследование; Бактериологическое исследование; Цитологическое исследование; Иммунологическое исследование.
Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата:
31. Спирометрия, бронхолитическая и провокационная пробы
Метод СПГ незаменим для диагностики обструктивных и рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания.
- Обструктивные нарушения характеризуются нормальной ЖЕЛ, снижением ФЖЕЛ, значительным снижением ОФВ1 и СОС25-75, снижением индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ).
- Рестриктивные нарушения характеризуются значительным снижением ЖЕЛ и МВЛ, умеренным снижением ФЖЕЛ и ОФВ1 при нормальных значениях индекса Тиффно.
Определение метода. Спирография – метод измерения, графического изображения, расчетов и составления таблицы величин объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания.
Методика: существуют три спирографических маневра (Рис. 1-3): ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МВЛ
Рис. 1. Кривая ЖЕЛ
Рис. 2. Кривая поток-объем в норме
Рис. 3. Кривая МВЛ.
Показатели спирограммы при рестриктивных нарушениях
ЖЕЛ |
VC |
Жизненная емкость легких |
ФЖЕЛ |
FVC |
Форсированная жизненная емкость легких |
ОФВ1 |
FEV1 |
Объем форсированного выдоха за 1 секунду |
ОФВ1/ЖЕЛ |
FEV1/VC |
Индекс Тиффно |
ОФВ1/ФЖЕЛ |
FEV1/FVC |
Соотношение |
СОС 25-75 |
FEF25-75 |
Средняя скорость выдоха |
ПСВдоха |
PIF |
Пиковая (максимальная) скорость вдоха |
ПСВыдоха |
PEF |
Пиковая (максимальная) скорость выдоха |
ПСВ25 |
PEF25 |
Пиковая скорость выдоха на промежутке 25% ФЖЕЛ |
ПСВ50 |
PEF50 |
Пиковая скорость выдоха на промежутке 50% ФЖЕЛ |
ПСВ75 |
PEF75 |
Пиковая скорость выдоха на промежутке 75% ФЖЕЛ |
МВЛ |
MVV |
Минутная вентиляция легких |
Основные определения:
ЖЕЛ – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть, после максимально глубокого вдоха
ФЖЕЛ – объем воздуха, который способен выдохнуть исследуемый при максимально быстром и полном выдохе после максимально глубокого вдоха
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду маневра ФЖЕЛ
ПСВ (ПОС, МОС) – максимальная скорость выдоха
МВЛ – минутная вентиляция легких - максимальный объем воздуха, который пациент может провентилировать за 1 минуту
ОЕЛ – общая емкость легких – сумма ЖЕЛ и ООЛ (остаточного объема легких) – объем воздуха, который могут вместить легкие на высоте глубокого вдоха.
Границы условной нормы показателей функции внешнего дыхания
ЖЕЛ |
85-90% |
ОФВ1 |
75-85% |
ОФВ1/ЖЕЛ |
65-70% |
МВЛ |
75-85% |
Функциональные (бронхомоторные) тесты. Проба с бета2-агонистом. Проба с М-холинолитиком (атровент). Пробное лечение системными ГК (или ИГК).
Провокационные тесты. Проба с обзиданом. Проба с гистамином. Проба с ЛТВ4 или ПГF2-альфа. Гипервентиляционная проба