2.Прогностические приемы определения тяжести ожога.

Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического процесса и прогнозе.

• I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отёком кожи.

• II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью.

• III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и Шб степени:

- Ша степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;

- Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку.

• IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей).

Ожоги I, II и Ша степеней относят к поверхностным, а IIIб и IV - к глубоким. Такое разделение носит принципиальный характер. При всех поверхностных ожогах возможно самостоятельное закрытие дефекта, так как сохранены источники эпителизации (камбиальный слой эпителия, выводные протоки сальных и потовых желёз, волосяные фолликулы). При глубоких ожогах все возможные источники роста эпителия погибают, самостоятельное закрытие дефекта невозможно.

По площади поражения. В оценке тяжести повреждения и выборе плана лечения, кроме глубины ожога, большое значение имеет определение его площади, обычно выражаемой в процентах общей поверхности тела. Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи) величина зоны повреждения.

Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15 000 см2 до 21 000 см2.Метод Уоллеса(9ки),Метод Глумова(ладони-1%),Схемы Вилявина(карты),по Джанелидзе(по формуле).

Создано множество схем и расчётов, позволяющих арифметически или графически представить себе общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них. Точно определить площадь поражения достаточно трудно из-за индивидуальных особенностей человека - роста, массы, длины конечностей и др.

3. Термические ожоги, первая помощь, лечение.

Эти повреждения тканей возникают в результате термических воздействий (пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными предметами, расплавленными металлами, пластмассами, тепловой и световой радиацией и др.).

Выделяют поверхностные (I-II степени) и глубокие (III-IV степени) ожоги (рис. 194).

Ожоги I степени характеризуются резким покраснением и отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через 1 нед. и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.

При ожогах II степени покрасневшая и отечная кожа покрывается пузырями различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным экссудатом.

Пострадавшие испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица). Заживление наступает в течение 1-2 нед. самопроизвольно без образования рубцов.

Ожоги III степени делят на ожоги IIIа и IIIб степени. IIIа степень - раневая поверхность покрывается светло-коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряженными пузырями; спустя 6 нед.

Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой температуры (потушить горящую или тлеющую одежду, вынести из очага пожара). Горящую одежду облить водой, засыпать землей или песком. Если это невозможно, то тлеющую одежду надо быстро снять.

В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверхность, накладывают сухую асептическую повязку, вводят противостолбнячную сыворотку (3000 АЕ) и 1 мл столбнячного анатоксина под кожу.

Внутривенно вводят препараты крови (альбумин, протеин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, желатиноль), солевые растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка), осмотические диуретики (15 % раствор маннитола), смесь 10 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора новокаина в соотношении 1:1 (до 1,5-2 л). При тяжелом шоке необходимо переливание крови. Количество переливаемых жидкостей в первые сутки достигает 4-6 л (табл. 14).

Наряду с инфузионной терапией, пострадавшему необходимо вводить 2- 3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты. Для питья рекомендуют давать небольшими порциями щелочно-солевые растворы (3-4 г натрия хлорида и 1,5-2 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавлением глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай. Стойкая норма-стабилизация артериального давления, прекращение тошноты и рвоты, восстановление диуреза, отсутствие азотемии и ацидоза, повышение температуры тела указывают на выход пострадавшего из состояния шока.

Местное лечение ожоговых ран. После охлаждения раны закрывают повязками, смоченными этиловым спиртом (70-96 %), оказывающими болеутоляющее и противоотечное действие. Высокими противовоспалительными, болеутоляющими и бактерицидными свойствами обладают электрохимически активированные растворы хлоридов натрия и калия. Туалет ожоговой раны выполняют под обезболиванием (2 мл 1 % раствора промедола, 2 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 1 % раствора димедрола подкожно). Кожу обрабатывают бензином, спиртом или 0,5 % водным раствором аммиака. С поверхности раны удаляют инородные тела, вскрывают крупные пузыри. Сильно загрязненные участки раны очищают марлевыми шариками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода или фурацилином (1:5000). Затем поверхность раны на 7-10 дней покрывают стерильной повязкой с антисептическими средствами (5-10 % синтомициновая эмульсия, бальзамическая мазь по А. В. Вишневскому, оксикортовая, фурацилиновая, сульфаниламидная и другие противоожоговые эмульсии), с мазями "Левосин", "Левомиколь" и др.Последующее лечение ожоговых ран производят под повязкой (закрытым методом) или без повязки (открытым методом).Инфицированные раны ведут по общим для гнойных ран правилам: применяют влажновысыхающие повязки с гипертоническими и антисептическими растворами (5-10 % раствор натрия хлорида, 1: 5000 раствор фурацилина, 1:2000 раствор риванола, 3-5 % раствор борной кислоты, 1 % раствор диокси-дина, 0,05 % раствор хлоргексидина, 0,1-0,5 % раствор калия перманганата).При наличии синегнойной палочки рану промывают перекисью водорода, засыпают порошком борной кислоты и закрывают влажновысыхающей повязкой с полимиксином М, гентамицином, карбенициллином, канамицином.

Антибиотикотерапию начинают с введения ампициллина, оксациллина или ампиокса (по 1 г 4 раза в сутки per os или внутримышечно). Более эффективны цефазолин или цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по 1 г 3 раза в сутки), тиенам. Целесообразно комбинировать антибиотики разных видов.Для очищения раны от омертвевших тканей применяют повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин, протелин, тер-рилитин) и слабыми кислотами (40 % салициловая мазь). Отторжение струпа происходит через 5-7 дней. На очистившуюся гранулирующую поверхность пересаживают кожу.

Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, срезанные с неповрежденных участков тела (бедро, спина, ягодицы, живот) дерматомами различной конструкции. На донорскую рану накладывают один слой марли, сверху - ватно-марлевую повязку и бинт. Повязку снимают на другой день, оставив на поверхности раны слой марли, пропитанной кровью, которую подсушивают лампой "соллюкс", при этом образуется сухая "корка". По мере заживления донорской раны эта "корка" отделяется и ее можно срезать по частям по мере отслойки.

Первую перевязку при благоприятном течении раны в области пересадки делают на 6-8-й день, осторожно меняют повязку, удаляют скопление экссудата.При лечении ожогов лица через 2-21/2 нед. после пересадки кожи назначают теплые водные ванны (температура воды 37 "С, длительность 20-25 мин), они способствуют очищению и эпителизации раны.

4.Методы местного лечения ожогов

Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. В начале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором нашатырного спирта, 3—4% раствором борной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего ее обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис, крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое, мелкие чаще не вскрывают, отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязненные участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора перекиси водорода. Ожоговая поверхность высушивается стерильными салфетками.

ЗАКРЫТЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ. Под закрытым методом лечения понимают лечение ожога под повязкой. До развития нагноения на ожоговый струп накладывают повязки с водными растворами антисептиков, которые можно не менять до развития нагноения, а только смачивать растворами антисептиков снаружи. По мере развития нагноения струпа повязки меняют, накладывают повязки с антисептиками, гидрокортизоном, водорастворимые мази. На эрозии после удаления пузырей можно накладывать повязки с мазями на жировой основе, по мере развития нагноения их также меняют на водорастворимые мази. В дальнейшем ожог лечат по общим правилам ведения гнойных ран до полного заживления по типу вторичного натяжения.

ОТКРЫТЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ. Открытый метод лечения предусматривает лечение ожогов без повязок. В основе метода лежат способы перевода влажного струпа в сухой, образующий на пораженной поверхности защитную "корку", и препятствующий плазмопотере, а так же проникновению микробов в обожженные ткани. В дальнейшем раневой процесс протекает в большинстве случаев асептично и рана заживает "под струпом". Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФ-облучения, возможно использование некоторых коагулирующих белки веществ.