21.Абсцессы, их диагностика и лечение.

Абсцесс - гнойное воспаление тканей с образованием гнойной полости. Может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между ними. Абсцесс возникает самостоятельно, так и как осложнение другого заболевания (пневмония, травма, ангина - заглоточный абсцесс). Развитие абсцесса связано с попаданием в организм гноеродных микробов через повреждения кожи или слизистых оболочек или с заносом возбудителя по кровеносным и лимфатическим сосудам из другого гнойного очага.

Причины Гнойные абсцессы вызываются бактериями. Чаще всего это стрептококки, стафилококки и энтерококки, но могут быть и любые другие. Первая стадия гнойного абсцесса - общее инфицирование ткани. На второй стадии происходит распад, или некроз ткани с образованием в ней заполненной гноем полости. Холодные абсцессы всегда имеют туберкулезное происхождение.

Симптомы .Все гнойные абсцессы, расположенные неглубоко под кожей, имеют одни и те же симптомы: боль, особенно при прикосновении, припухлость с покрасневшей и плотной поверхностью и размягчением в центре. Как правило, наблюдаются повышение температуры тела и увеличение числа лейкоцитов в крови. Холодные абсцессы проявляются обычно мягкой безболезненной припухлостью без повышения температуры или числа лейкоцитов.

Лечение абсцесса .Диагноз абсцесса является показанием для оперативного вмешательства, целью которого (независимо от локализации процесса) является вскрытие гнойной полости, её опорожение и дренирование. Лечение небольших поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки проводят в амбулаторных условиях.

При некоторых абсцессах, например печени, легкого, иногда проводят пункцию с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов.

Лечение после вскрытия абсцесса такое же, как и лечение гнойных ран. Больным обеспечивают полноценное сбалансированное питание, им может быть показано переливание препаратов крови, кровезаменителей. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Используют средства специфической терапии - стафилококковый анатоксин, специфический гамма-глобулин. При абсцессах, развивающихся на фоне сахарного диабета, необходима коррекция нарушенного обмена веществ.

Абсцессы диагностируются в зависимости от их локализации. При поверхностном расположении диагноз не представляет затруднений. Однако, если гнойно-некротический очаг расположен глубоко в тканях или внутренних органах, ряд признаков (гиперемия, флюктуация) может отсутствовать. Это делает необходимым подключение всех доступных методов исследования, в том числе диагностической пункции. При этом в крови отмечается типичная для воспаления реакция: лейкоцитоз до 20 г/л и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Степень этих изменений зависит от степени тяжести патологического процесса.

22. Паранефрит, парапроктит, диагностика, лечение

Паранефрит – это воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Вокруг почки всегда имеется определенное количество жировой ткани. Эта ткань выполняет функцию поддержания почки и фиксации ее на нормальном месте, амортизационную функцию (защищает почку от травм).

Причины паранефрита . В околопочечной жировой клетчатке обнаруживаются стафилококки и кишечная палочка.Первичный паранефрит, если заболевание самой почки отсутствует. Это происходит, когда микробы заносятся в околопочечную клетчатку из других очагов воспаления (фурункул, остеомиелит, гнойная ангина) с кровью.Вторичный паранефрит обычно бывает осложнением гнойно-воспалительного процесса в почке

Диагностика паранефрита .Диагностику паранефрита осуществляют при помощи рентгенологических методов, контрастирования. Ультразвуковое исследование помогает уточнить расположение очага гнойного воспаления в жировой клетчатке. Для уточнения диагноза проводят пункцию околопочечной клетчатки, и содержимое пункции исследуют на наличие микроорганизмов и их чувствительность к антибактериальным препаратам. Значительно сложнее диагностировать хронический паранефрит и иногда он долгое время остается нераспознанным.

Лечение паранефрита .Если паранефрит выявлен на ранней стадии развития воспалительного процесса, для полного выздоровления пациента бывает достаточно назначения антибактериального препарата. Чаще назначают антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины (цефотаксим, цефаклор), макролиды (эритромицин, азитромицин), аминогликозыды и фторхинолоновые препараты. Обязательно проводят лечение других очагов инфекции в организме и назначают препараты для повышения иммунной защиты организма.

Если течение паранефрита тяжелое, проводят оперативное лечение, гнойный очаг вскрывают и оставляют дренаж. Если очаг гнойного расплавления небольшой возможно проведение пункции очага и удаление гнойного содержимого под контролем ультразвукового исследования.

Парапроктит – это гнойное воспаление жировой клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки и анального сфинктера. Гнойный парапроктит бывает острым и хроническим. Острый парапроктит заключается в формировании абсцессов (ограниченных полостей с гноем) жировой клетчатки. Хронический парапроктит проявляется параректальными (околопрямокишечными) и перианальными (вокруг анального отверстия) свищами, возникающими нередко после перенесенного острого парапроктита. Парапроктит является наиболее частым заболеванием прямой кишки после геморроя.

Возбудителями парапроктита являются бактерии. Чаще всего это кишечная палочка, реже стафилококки, энтерококки и анаэробные бактерии. Инфекция попадает в жировую клетчатку из просвета прямой кишки вследствие ранений слизистой оболочки, трещин заднего прохода.

Диагностика. Характерными симптомами острого подкожного или подслизистого парапроктита являются боль в области заднего прохода, повышение температуры тела, наличие воспалительного, резко болезненного при пальпации образования — абсцесса. Диагноз поверхностных форм острого парапроктита устанавливают на основании осмотра и пальпации промежности и области заднего прохода, а также ректального исследования. В качестве инструментальной диагностики применяется ректороманоскопия, аноскопия, фистулография - если свищ расположен высоко, имеются обильные выделения и происходит баллотирование (колебание) зонда в канале. Применяется также ультрасонография.

Лечение, как правило, хирургическое — вскрытие абсцесса с последующим дренированием и ликвидацией входных ворот инфекции на стенке прямой кишки. Только в начальной стадии заболевания, когда имеется лишь воспалительный инфильтрат, возможно консервативное лечение (холод, антибиотики, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение и др.). В послеоперационном периоде — тампонада с мазью Вишневского, пенициллин, сульфаниламиды, переливание крови.

23. Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — это гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. В зависимости от характера возбудителя эмпиема плевры может быть неспсцифической — стафилококковой, стрептококковой, смешанной и др. и специфической — туберкулезной. Различают первичную н вторичную эмпиемы плевры.

Первичная эмпиема возникает в случае проникающего ранения грудной клетки. Вторичная эмпиема развивается в результате перехода гнойного процесса с легкого, грудной стенки, перикарда, средостения, поддиафрагмального пространства. При этом первичным заболеванием обычно являются: пневмония, абсцесс, каверна или нагноившаяся киста в лег ком, распадающаяся опухоль, остеомиелит ребер, перикардит, медиастинит. Реже эмпиема плевры возникает метастатическим путем (гематогенным и лимфогенным) при ангине, остром аппендиците, гематогенном остеомиелите, а также при сепсисе.

Клинические проявления острой эмпиемы плевры характеризуются болью в боку, одышкой, подъемом температуры до 38— 39°С. Обычно, как и при других острых нагноительных процессах, вечерняя температура выше утренней на 2—3°С. В крови лейкоцитоз достигает 20-109—30-109/л (20 000 -30 000 в 1 мкл), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до 40—60 мм/ч. При физикальном исследовании больного обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки во время дыхания, притупление перкуторного звука в зоне расположении экссудата. Дыхательные шумы бывают резко ослабленными или вообще не прослушиваются. Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение, средостение смешается в противоположную здоровую сторорону. При пункции плевральной полости получают гнойную жидкость, в которой при бактериологическом исследовании обнаруживают неспецифическую или специфическую микробную флору. В случаях прорыва в плевральную полость абсцесса легкого или туберкулезной каверны состояние больного может резко ухудшиться. Усиливается кашель, увеличивается количество мокроты. При этом откашливается содержимое плевральной полости, в которой над жидкостью скапливается воздух. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок, дыхание остается ослабленным. Рентгенологически верхняя граница экссудата бывает горизонтальной независимо от положения тела больного, над уровнем жидкости определяется воздушная полость — типичная картина пневмоторакса. В зависимости от степени коллапса легкого различают ограниченный, субтотальный и тотальный пиопневмоторакс. Эвакуация гноя из плевральной полости, как правило, улучшает состояние больных п приводит к расправлению легкого. Ликвидируются явления гнойной интоксикации, температура тела и картина крови нормализуются и может наступить полное выздоровление. Однако у ряда больных, главным образом в случаях поздно начатого н недостаточно активного лечения, острая эмпиема плевры переходит и хроническую. В ее поддержании большую роль играют бронхоплевральные свищи, которые препятствуют расправлению легкого и способствуют постоянному дополнительному инфицированию плевральной полости.