VIII. Механическая травма. Переломы

Синдром длительного сдавления тканей. Клиника, диагностика, первая медицинская помощь, лечение.

Синдром длительного сдавления тканей (краш-синдром, травматический токсикоз) – состояние организма, возникающее вследствие продолжительного сдавливания мягких тканей организма и, как следствие, их ишемии.

Патогенез СДС сводится к тому, что из-за длительной компрессии механическим фактором клетки тканей гибнут, и продукты их метаболизма после устранения сдавливающего фактора поступают в кровеносное русло. Возникает ацидоз, тяжелые общие и, в первую очередь, гемодинамические расстройства. Иными словами, происходит глубокий некроз тканей, ведущий к самоотравлению организма продуктами распада тканей и тяжёлому состоянию пострадавшего.

Формы сдавления:

1. Легкая форма (сдавление сегмента конечности в течение 4 часов)

2. Средняя форма (сдавление всей конечности в течение 6 часов)

3. Тяжелая форма (сдавление конечности в течение 7-8 часов)

4. Крайне тяжелая форма (сдавление нескольких конечностей в течение 6 часов)

После освобождения от сдавления, как правило, развивается шок. Начиная с 3—4-го дня, проявляются местные симптомы: плотный отёк, бледность, нарушение функции конечности и почечная недостаточность, олигурия, переходящая в анурию.

В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода:

1. период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1—3 дня;

2. период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9—12-й день;

3. период ремиссии (выздоровления).

- В первом периоде сразу после освобождения конечности от давления больные отмечают боль в ноге и невозможность движений, слабость, тошноту. Общее состояние их может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечаются небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах нормы. Однако быстро (в течение нескольких часов) нарастает отек раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость, т. е. развивается клиническая картина шока. Отек продолжает нарастать, значительно увеличивается объем конечности, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации ткани деревянистой плотности, при надавливании пальцем на коже не остается вдавлений (тургор снижен).

- Переход болезни в период острой почечной недостаточности характеризуется восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В этот период боли уменьшаются, артериальное давление становится нормальным, остается умеренная тахикардия. Несмотря на улучшение кровообращения, прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигурия, переходящая в анурию. При обширном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5—7-й день развивается уремия, которая может привести к смерти больного.

- При благоприятном течении заболевания и эффективности проводимого лечения наступает период выздоровления. Общее состояние больных улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На фоне улучшения общего состояния появляются боли в конечности, которые могут носить выраженный жгучий характер, уменьшается отек конечности.

Освобожденным из-под обломков раненым немедленно вводятся кристаллоидные растворы  (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.) с целью устранения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начинать до освобождения из завала). При подозрении на развитие СДС, внутривенно вводится 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозы глюкокортикоидов. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов, симптоматическая терапия.

Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извлечения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановку сердца от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос раненого для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечности врачом.

Врачебная помощь: Внутривенно вводится 1000-1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Производится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза.

Врачебная тактика при СДС:

1. Отек конечности умеренный, пульсация артерий и чувствительность снижены => Угрозы жизнеспособности конечности нет => Лечение консервативное, необходимо наблюдение за состоянием конечности.

2. Напряженный отек конечности; отсутствие пульсации периферических артерий; похолодание кожи, снижение или отсутствие всех видов чувствительности и активных движений => Синдром повышенного внутрифутлярного давления => открытая фасциотомия.

3. Отсутствие чувствительности, контрактура группы мышц (в пределах футляра) или всего сегмента конечности. При диагностическом рассечении кожи - мышцы темные или обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат => Ишемический некроз группы мышц или всего сдавленного участка конечности => Показано иссечение некротизиро-ванных мышц. При обширном некрозе - ампутация конечности.

4. Дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют => Гангрена конечности => Показана ампутация конечности.

Классификация переломов, клинические признаки, абсолютные и относительные признаки.

Перелом кости – нарушение анатомической целостности кости.

Классификации:

1. По причине возникновения: травматические (под действием внешнего фактора), патологические (под действием заболевания, оказывающего негативное действие на костную ткань)

2. По тяжести: полные переломы, без смещения отломков, со смещением отломков, неполные переломы (трещины)

3. По форме перелома: поперечные (линия перелома условно перпендикулярнаоси трубчатой кости), продольные (линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости), косые (линия перелома проходит под острым угломк оси трубчатой кости), оскольчатые ( нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки), винтообразные (происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения), клиновидные ( как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию), вколоченные (костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости), компрессионные (костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет)

4. По целостности кожных покровов на месте перелома: открытые переломы, закрытые переломы, огнестрельные.

5. Врожденные и приобретенные.

Есть определенные критерии, позволяющие диагностировать перелом.  Перелом является диагнозом, который выставляется клинически и только подтверждается рентгенологически.

Признаки перелома бывают абсолютные и относительные.

Относительные признаки: боль, отек, гематома, нарушение функции

Абсолютные признаки: неестественное положение конечности, патологическая подвижность, крепитация (своеобразный хруст).

Первая помощь:

1. Оценить состояние больного

2. Наложить жгут выше перелома

3. По возможности дать обезболивающее

4. Иммобилизировать конечность (не нужно придавать конечности анатомически правильную форму, т.к. можем спровоцировать болевой шок; не транспортируем пострадавших с переломами позвоночника и костей таза)

Некоторые особенности: иммобилизируем конечность шиной в пределах нескольких суставов, при переломе ребер накладываем тугую повязку на грудную клетку, чтобы пострадавший дышал преимущественно животом, а движения в грудной клетке стали минимальными.

Патологические переломы.

Патологический перелом – повреждение кости, прочность которой снижена в связи с каким-то заболеванием или патологическим состоянием. Наибольшее значение в силу своей распространенности имеют патологические переломы при остеопорозе, опухолевых процессах, нередко возникающие у людей пожилого и старческого возраста.

По сравнению с травматическими переломами клинические проявления патологических переломов выражены не так остро. Обычно возникает боль под неадекватно малой нагрузкой на кости.

Лечение патологических переломов заключается в устранении основного заболевания.

Переломы трубчатых костей. Принципы и методы их лечения.

Основные принципы лечения повреждения опорно-двигательного аппарата в травматологии остаются неизменными на протяжении многовековой истории лечения переломов. Это репозиция, лечебная иммобилизация, реабилитация. Классические консервативные методы лечения переломов – постоянное вытяжение и иммобилизация с применением гипсовых повязок.

- Репозиция – сопоставление костных отломков.

Для выполнения репозиции необходимы условия:

1. Адекватное обезболивание (местная анестезия, наркоз).

2. Возможность выполнить рентгенографию поврежденной кости в 2-х проекциях.

Различают репозицию:

1) одномоментную (ручная, аппаратная: аппарат Соколовского, Иванова, при выполнении интра- экстрамедулярного металлоостеосинтеза;

2) длительная (вытяжение, аппараты внеочагового чрескожного остеосинтеза)

Выбор способа репозиции определяется характером перелома, временем, прошедшим с момента травмы, состоянием мягких тканей и общим состоянием пострадавшего. Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном состоянии кожных покровов (ожоги, пролежни и др.) и резком отеке конечности.

- Лечебная иммобилизация

В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции различают четыре основных метода лечения переломов:

1) метод постоянного вытяжения;

2) лечение гипсовыми повязками;

3) метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома (аппарат Илизарова)

4) метод внеочагового чрескожного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходит через место перелома.

- Метод постоянного вытяжения (например на шине Беллера)

Транспортная иммобилизация.

Транспортную иммобилизацию применяют с целью обезболивания поврежденной конечности или части тела на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в медицинское учреждение.

Цель транспортной иммобилизации:

1) профилактика травматического шока;

2) предупреждение дальнейшего смещения костных отломков,

дополнительного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов, органов.

Средства транспортной иммобилизации:

1. Стандартные шины: Крамера, Дитерихса, Еланского, металлические сетчатые, пневматические, пластмассовые, фанерные, вакуумные иммобилизирующие носилки и др.

2. Подручные средства: доска, палка, лыжа.

3. Аутоиммобилизация: «больная нога к здоровой ноге», «больная рука к туловищу».

Принципы иммобилизации:

1. Поврежденная конечность должна находиться в физиологическом (функционально выгодном) положении, когда тяга мышц-антагонистов должна быть уравновешена.

2. Иммобилизируются всегда 2 смежных сустава, а при переломе крупных трубчатых костей (бедренная, плечевая) – 3.

3. Транспортную шину моделируют по здоровой конечности. Шину накладывают на одежду. Лестничные, фанерные шины обшивают клеенчатым чехлом или обматывают ватно-марлевой прокладкой.

4. При переломах грудного, поясничного отделов позвоночника или таза пострадавшего транспортируют на жестких носилках (щит, фанера) в положении на спине. При переломе костей таза дополнительно помещают мягкий валик под согнутые колени. Для аккуратного перекладывания пострадавшего на носилки необходимо не менее 3 человек.

В приемном отделении транспортные шины нужно снимать только в тот период, когда пострадавшему оказывают активную врачебную помощь, заменяя транспортную иммобилизацию на лечебную.

Открытые переломы и их лечение. Доврачебная помощь.

Открытый перелом – перелом с нарушением не только анатомической целостности кости, но и кожных и (или) слизистых оболочек над местом перелома.

Доврачебная помощь при открытых переломах сводится к следующему:

1. Остановка кровотечения и обработка краев раны антисептиком (йод, перекись водорода)

2. Обезболивание (анальгин)

3. Наложение стерильной повязки на рану

4. Иммобилизация конечности в том положении, в котором она есть

5. Транспортировка пострадавшего

Особенности лечения открытых переломов костей:

1) ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка открытого перелома с применением метода вакуумной обработки ран;

2) применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих остеотропностью (введение внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, обкалывание мягких тканей);

3) при остеосинтезе предпочтение отдавать аппаратам чрезкожного внеочагового остеосинтеза;

4) при наличии инфицированных ран шире использовать гнотобиологический метод их лечения - пораженный сегмент конечности помещают в специальную стерильную гнотобиологическую камеру, герметически изолирующую пораженную часть тела. В камере поддерживается искусственный микроклимат при постоянном обмене в ней абактериального воздуха. В таких гнотобиологических камерах в условиях абсолютной асептики, исключающих реинфицирование раны, могут производиться хирургические манипуляции или даже операции.

5) производить иммунокоррекцию (тимолин, декарис, иммунофан, ронколейкин и др.).

Заживление переломов, замедленная консолидация переломов, ложный сустав, лечение.

Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани — образования костной мозоли. В области перелома кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани.

Восстановление кости происходит за счет как формообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, так и эндоста и клеточных элементов костных (гаверсовых) и прободающих (фолькмановских) каналов, малодифференцированных клеток стромы костного мозга и мезенхимальных клеток врастающих кровеносных сосудов.

Регенерация костной ткани, как и других тканей, может быть физиологической и репаративной. Физиологическая регенерация выражается в перестройке костной ткани, в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание отдельных костных структур (костных балок, остеонов). Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при повреждениях костей (ушибы, переломы). В результате ее происходит восстановление утраченных при повреждении тканей и при благоприятных условиях восстановление анатомической формы и функций поврежденной кости.

Замедленная консолидация переломов объясняется неправильным лечением: несовершенной репозицией отломков — отсутствием соприкосновения, применением слишком больших грузов при скелетном вытяжении, неправильной и недостаточной, часто прерываемой, иммобилизацией, чрезмерно ранним применением пассивной гимнастики, размозжением мягких тканей (окружающего кость мышечного футляра) у линии перелома, кровоснабжение которых неразрывно связано с кровоснабжением кости.

Клинически замедленная консолидация проявляется эластической подвижностью в месте перелома, болезненностью при осевой нагрузке, иногда покраснением кожи в области перелома. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мозоли.

Лечение замедленной консолидации может быть консервативное и оперативное. Консервативное лечение состоит в продолжении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как при свежем переломе (2-3 мес. и больше), что достигается наложением компрессионных аппаратов, гипсовой повязки, ношением ортопедических аппаратов (ортезов).

ортопедических аппаратов (ортезов).

Оперативное лечение замедленной консолидации перелома. Существует несколько способов оперативного лечения замедленной консолидации.

1.Операция туннелизации по Беку. Просверливают в различных направлениях каналы, проходящие через линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды из одного отломка в другой, что способствует сращению перелома.

2. Внеочаговый компрессионный остеосинтез осуществляется различными аппаратами, позволяющими долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении. Обычно применяют аппараты Илизарова.

Ложный сустав — вариант процесса сращения костных отломков, когда по прошествии срока, необходимого для формирования полноценной костной мозоли, рентгенологические признаки консолидации (укрепления, объединения) отсутствуют.

Клиническая картина: боль в области перелома, деформация конечности, нарушение опороспособности в нижних конечностях, снижение мышечной силы, атрофия мышц, ограничение движения в суставах, патологическая подвижность, нарушение кровообращения конечности.

Скелетное и накожное вытяжение. Вытяжение по Шеде. Показания и сроки.

Сущность накожного вытяжения заключается в том, что на дистальный участок поврежденной конечности накладывают специальные лямки, которые приклеивают к коже специальным клеем и за них при помощи тросиков производят вытяжение специально подобранным грузом. Конечность укладывают на специальную шину, которая придает ей физиологическое положение. При переломах костей верхних конечностей используют абдукционную шину, при переломах нижних конечностей — шину Белера.

В тех же случаях, когда для удержания отломков требуется большой груз, вместо накожного вытяжения применяют скелетное

Скелетное вытяжение – метод лечения травматических повреждений конечностей, с помощью постепенного вправления отломков под грузом и удержания их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.

При лечении переломов скелетным вытяжением необходимо соблюдать 5 принципов:

1. Вытяжение должно осуществляться в среднефизиологическом положении.

2. Вытяжение необходимо выполнять в положении абсолютного физиологического покоя (положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры)

3. Принцип противовытяжения. Вытяжение всегда осуществляется за периферический отломок, поэтому противовытяжение осуществляется массой тела больного, приподнять ножной конец кровати в зависимости от груза на 30-70 см.

4. Принцип противопоставления отломков. Для устранения угловых смещений отломков и смещений по ширине использовались боковые вправляющие петли и давящие накладки.

5. Постепенность нагрузки.

При переломах плечевой кости вес груза примерно 2-4 кг; При переломах бедренной кости вес груза составляет около 15% от веса больного; При переломах костей голени используется груз около 10% от веса больного; При переломах костей таза груз должен устанавливаться на 2-3 кг больше, чем при переломах бедра.

Для лечения переломов бедра у детей в возрасте от 3 месяцев до 3-4 лет применяется вертикальное лейкопластырное вытяжение по методу Шеде (рис.1). Вытяжение накладываем после введения в гематому места перелома 1-процентного раствора новокаина в количестве 5-15,0 (в зависимости от возраста и веса больного). Груз для накожного вытяжения обычно не превышает 2-4 кг, что является достаточным для сопоставления отломков. Накладывать лейкопластырное вытяжение необходимо не до паховой складки (с внутренней стороны) и большого вертела бедра (с наружной стороны), а только на 2-3 см проксимальнее уровня перелома. Такая методика вытяжения по Шеде показана при поперечных переломах бедра в средней и нижней трети у детей 3-4 лет. Контрольную рентгенографию перелома бедра следует провести на следующий день после наложения вытяжения с целью определения положения отломков, необходимости применения корригирующих боковых тяг. Последующая контрольная рентгенография перелома по показаниям.

Показания к оперативному лечению закрытых и открытых переломов.

Хирургическое лечение показано при следующих повреждениях костей и суставов:

1) акромиально-ключичные и стернальные вывихи ключицы;

2) переломы ключицы со смещением отломков;

3) переломы плечевой кости со смещением отломков, а также с повреждением сосудов и нервов;

4) при переломах костей предплечья со смещением фрагментов.

5) переломы костей таза со значительным смещением, угрожающие нормальной функции в дальнейшем;

6) переломы шейки бедра;

7) переломы диафаза бедра со смещением фрагментов;

8) внутрисуставные повреждения коленного сустава со смещением отломков и нарушением целостности менисков, связок и т.д.;

9) переломы костей голени со смещением;

10) сложные повреждения лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости и значительным нарушением суставных взаимоотношений;

11) отрывные переломы мыщелков, локтевого отростка, надколенника и т.д.;

12) открытые повреждения костей и суставов;

13) неправильно сросшиеся переломы костей с нарушением функции конечности;

14) патологические переломы;

15) переломы у психически больных, которых нельзя лечить вытяжением и другими консервативными методиками.

- Оперативное лечение противопоказано:

1) при наличии травматического шока;

2) при декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности;

3) при тяжелой дыхательной недостаточности;

4) при декомпенсированном сахарном диабете;

5) при общем тяжелом состоянии, обусловленном заболеваниями или сопутствующими повреждениями;

6) при местных воспалительных процессах (относительные противопоказания);

7) наружный остеосинтез нежелателен при переломах бедра у больных с выраженным ожирением, лабильной нервной системой, у детей до 6-7 лет;

8) нецелесообразен остеосинтез в большинстве случаев при закрытых переломах у детей и юношей 10-14 лет.

Виды остеосинтеза. Внеочаговый аппаратный остеосинтез.

Остеосинтез — хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. 

Оперативное лечение переломов включает в себя две методики: классический остеосинтез, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Классический остеосинтез

При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняют открытую одномоментную ручную репозицию. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря даже на сложный характер смещения. Фиксацию отломков также производят во время операции. Отломки соединяют с помощью различных металлических конструкций. При их расположении внутри костномозгового канала остеосинтез
называют интрамедуллярным, при расположении фиксирующего устройства на поверхности кости — экстрамедуллярным. Соединение
отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями в ряде случаев позволяет применять раннюю нагрузку на повреждённую конечность. После операции, как правило, на некоторое время прибегают к вспомогательной иммобилизации (гипсовые лонгеты, мягкие повязки).

Для осуществления интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза используют металлические спицы и стержни (штифты) различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает стабильное
положение отломков. Для экстрамедуллярного (накостного) остеосинтеза применяют
проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. В последнее время для изготовления металлоконструкций стали применять сплавы никеля и титана, в том числе обладающие свойством «запоминания» первоначальной формы — так называемые металлоконструкции с памятью формы.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов. Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова Вращая гайки на стяжках кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной). Таким образом достигают точной репозиции отломков и одновременно прочной иммобилизации. В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли. После этого можно осуществлять постепенную их дистракцию, тем самым удлиняя кость.

Показания к внеочаговому компрессиоыно-дистракционному остеосинтезу: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного
сустава, необходимость удлинения кости.

Вывихи. Классификация. Диагностика. Лечение.

Вывих – стойкое смещение суставных поверхностей костей с повреждение капсулы сустава и частичной или полной утратой функции.

Общая классификация вывихов:

1. Полные (соприкосновение суставных поверхностей отсутствует) и неполные вывихи (частичное смещение)

2. Врожденные и приобретенные

3. Свежие (2-3 суток), несвежие (3-4 недели), старые (более 4 недель)

4. Невправимые – вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей, и без хирургического вмешательства вывих вправить не получится.

5. Привычные – вывихи, которые постоянно возникают в одном и том же суставе.

6. Травматические вывихи открытые и закрытые

Вывихи бедра классифицируют, учитывая природу их происхождения:

• Травматический Развивается из-за прямого воздействия на сустав (удар, давление). Как правило, такой вывих сопровождается разрывами внутри суставной сумки. Состояние может осложниться ущемлением тканей, костными переломами.

• Патологический Чаще всего патологический вывих тазобедренного сустава — это результат суставных воспалений.

• Врожденный Связан с патологиями в развитии, которые происходят еще во время внутриутробного развития. Врожденный вывих диагностируется у новорожденных, у детей до 1 года.

Общие симптомы и фото вывиха бедра:

• резкие, сильные боли;

• вынужденное неестественное положение ноги;

• укорочение ноги (со стороны нарушения);

• деформация сустава;

• значительные двигательные ограничения.

Методы вправления вывиха плечевого сустава:

Способ Гиппократа-Купера

Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает на сместившуюся во впадину головку плечевой кости, одновременно осуществляя тягу по оси конечности, при этом ощущается щелчок, означающий вправление головки плечевой кости в суставную впадину.

Способ Кохера

Способ Кохера применяют преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине так, чтобы вывихнутая рука выступала за край стола. Помощник врача фиксирует надплечье. Способ состоит из последовательного выполнения четырёх этапов

Первый этап — врач берёт двумя руками конечность пострадавшего за локоть и предплечье, сгибает её в локтевом суставе под углом
90% приводит плечо к туловищу и осуществляет его вытяжение вдоль
туловища.

Второй этап — продолжая вытяжение, врач медленно ротирует
плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не установится во фронтальной плоскости. Нередко во время выполнения этого вывих
вправляется.

Третий этап — сохраняя ротацию плеча кнаружи с одновременным вытяжением его вдоль туловища, локтевой сустав продвигают
вверх и вперёд, приближая его к средней линии живота.

Четвёртый этап — используя предплечье как рычаг, производят
ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав пострадавшего. Во время выполнения четвёртого этапа
ощущается характерный для вправления щелчок, после чего восстанавливаются пассивные движения в суставе.

Способ Джанелидзе

Пострадавшего укладывают на бок таким образом, чтобы край
перевязочного стола находился на уровне подмышечной впадины, а
пострадавшая рука свободно свисала вниз, под голову подставляют
отдельный столик. В таком положении пациент должен находиться
15—20 мин. За это время под действием веса конечности наступает
постепенное расслабление мышц плечевого пояса, окружающих сустав, что облегчает последующие манипуляции по вправлению вывиха. После этого врач захватывает согнутое под прямым углом предплечье двумя руками и производит вытяжение конечности
вниз, сочетая его с осторожными вращательными движениями. При
этом обычно происходит вправление вывиха.

Виды и правила наложения гипсовых повязок

Существует 2 вида гипсовых повязок:

1) подкладочные (ватно-марлевая, фланелевая, трикотажная прокладка, трикотажный чулок);

2) безподкладочные.

Показания к наложению гипсовых повязок:

1. Неполные переломы.

2. Переломы без смещения костных отломков.

3. Переломы крупных трубчатых костей, если оказалась эффективной одномоментная репозиция.

Недостатки гипсовой повязки:

1) возможность вторичного смещения отломков после спадения отека;

2) возможность сдавления мягких тканей конечности при нарастании отека;

3) возможность тромбоза поверхностных и глубоких вен, особенно у больных, страдающих варикозным расширением вен;

4) атрофия мышц и тугоподвижность суставов;

5) ненадежность фиксации при высоких переломах голени, костей предплечья;

6) сложность при сочетании перелома с ранениями, гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Противопоказания к наложению глухой циркулярной гипсовой повязки:

1. Свежие переломы.

2. Переломы у пациентов с нарушением кровообращения в конечностях (облитерирующий остеосклероз, эндатериит).

3. Сочетание переломов с заболеваниями, характеризующимися отеком конечностей (острый тромбофлебит подкожных и глубоких вен, посттромбофлебитический синдром в фазе декомпенсации, лимфостаз, рожистое воспаление и др.).

Пластиковые повязки - эти повязки изготавливают из термопластического материала ортопласта, их довольно широко применяют за рубежом. Они быстро затвердевают, легки, гигиеничны (их можно мыть). Недостатком являются затруднения при моделировании на конечности, особенно при свежем переломе. В России выпускают термопластический аналог – поливик, обладающий примерно такими же качествами.

Шарнирные гипсовые повязки - эти повязки накладывают при консервативном лечении, а также после остеосинтеза, проведенного недостаточно прочным фиксатором. В гипсовых повязках можно с успехом применять шарниры от ортопедических аппаратов. Шарнирные повязки позволяют начать разработку движений в крупных суставах при еще не сросшихся переломах, и тем самым уменьшить продолжительность периода реабилитации.

Техника гипсования:

1. Подготовить гипсовые бинты

2. Подбираем длину, разглаживаем бинты, друг на друга кладём несколько слоёв: предплечье – 5-6 слоев, голень – 8-10 слоёв, бедро – 10-12 слоёв.

3. Замачиваем в тазике с водой комнатной температуры до исчезновения пузырьков

4. Отжимаем лишнюю воду

5. Накладываем (конечность должна находится в анатомически удобном положении, захватываем смежные суставы, лишнее подрезаем, дистальные концы конечности (пальцы) должны быть обязательно открытыми)

Закрытые и открытые травмы живота и их последствия.

Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение.

Закрытые травмы живота:

• Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.

• С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.

• С повреждением органов брюшной полости.

• С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.

• С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.

• С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Открытые травмы живота:

• Непроникающие.

• Проникающие без повреждения внутренних органов.

• Проникающие с повреждением внутренних органов.

Открытые травмы живота

Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.

Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.

Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.

Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.

Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей. также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).

При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.

Закрытые (тупые) травмы живота

- Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.

- Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.

- Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.

- Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

- Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

- Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

- Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

- Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.

- Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Закрытая механическая травма мягких тканей.

К закрытым повреждениям мягких тканей относятся: ушиб; растяжение; разрыв; сотрясение; синдром длительного сдавления.

1. Ушиб

Ушибом (contusio) называется закрытое механическое повреждение мяг­ких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостно­сти.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они могут встре­чаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тяжелым трав­мам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов), быть одним из компонентов политравмы.Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией.

Тяжесть ушиба определяется как характером травмирующего предмета (его массой, скоростью, точкой приложения и направлением действия силы), так и видом тканей, на которое пришлось воздействие (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), а также их состоянием (кровенаполнение, сокращение, тонус).

Наиболее часто ушибу подвергаются поверхностно расположенные мяг­кие ткани — кожа и подкожная клетчатка. Однако возможен и ушиб внут­ренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Такие травмы от­носятся к повреждениям внутренних органов.

Диагностика

Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, при­пухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецеп­торов. Особенно болезненны ушибы при повреждении надкостницы. В тече­ние нескольких часов боль стихает, а ее дальнейшее появление обычно свя­зано с нарастанием гематомы.

Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неизмененные ткани.

Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений.

Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глубины. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна прак­тически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикожная гемато­ма). При более глубоком расположении гематома может проявиться снару­жи в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки.

Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет. Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелены­ми, а затем желтыми, после чего постепенно исчезают. Таким образом по цвету кровоподтека можно определить давность повреждений и одновре­менность их получения, что особенно важно для судебно-медицинской экс­пертизы.

Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом. Пассивные дви­жения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.

Лечение

Перед началом лечения ушиба нужно убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений.

Лечение ушибов довольно простое. Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой. Для этого к месту по­вреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать с перерывами в течение первых суток. При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточ­ную воду и забинтовать мокрым бинтом.

Для уменьшения движений при ушибах в области суставов накладыва­ют давящую повязку (как можно раньше от момента получения травмы). Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности.

Начиная со 2-3-х суток для ускорения рассасывания гематомы и купи­рования отека применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия).

В некоторых случаях при образовании больших гематом, особенно глу­боких, их пунктируют, после чего накладывают давящую повязку. Пунк­ции в ряде случаев приходится повторять. Эвакуация подобных гематом необходима из-за опасности развития инфекции (нагноившаяся гематома) или ее организации (организовавшаяся гематома).

При ушибах возможна также значительная отслойка подкожной клет­чатки, что обычно приводит к скоплению серозной жидкости и требует по­вторных пункций и наложения давящих повязок, а иногда и введения скле-розирующих веществ.

2. Растяжение

Растяжением (distorsio) называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности.

Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Меха­низм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направ­лениями или создается действием силы при фиксированном органе, конеч­ности. Чаще повреждаются связки суставов, особенно голеностопного (при подворачивании стопы).

Диагностика

Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локализацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при ушибе.

Лечение

Лечение заключается в охлаждении зоны повреждения и наложении да­вящей повязки для уменьшения объема движений и нарастания гематомы. С 3-х суток начинают тепловые процедуры и постепенно восстанавливают нагрузки.

3. Разрыв

Разрывом (ruptura) называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности.

Механизмы возникновения разрывов и растяжений схожи. Но при раз­рыве внезапное сильное движение или сокращение мышц приводит к растя­жению тканей, превосходящему барьер эластичности, что вызывает наруше­ние целостности органа.

Выделяют разрывы связок, мышц и сухожилий.

Разрыв связок

Разрыв связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серьезные повреждения (вывих или перелом). В последних случаях диагностику и лечение определяют наиболее тяжелые по­вреждения.

Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопного и коленного сустава. При этом наблюдается выраженная боль, отек и гематома, а также значительное нарушение функции сустава. Разрыв связок коленного сустава часто сопровождается развитием гемартроза (осо­бенно при повреждении внутрисуставных крестообразных связок). Нали­чие крови в суставе определяют с помощью симптома баллотирования надколенника (охватывают сустав кистями, при этом I пальцами обеих кистей надавливают на надколенник и пальпаторно ощущают плавающе-пружинящее его смещение), а также при рентгенографии (расширение суставной щели).

Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение первых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты.

К осторожным движениям приступают через 2-3 нед после травмы, по­степенно восстанавливая нагрузки.

При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови. При накапливании крови в дальнейшем пункции могут повторяться, но это требуется довольно редко. После пункции накладывают гипсовую лонгету на 2-3 нед, а затем начинают реабилитацию.

Некоторые виды повреждения связок требуют оперативного лечения в экстренном или плановом порядке (например, разрыв крестообразных свя­зок коленного сустава).

Разрыв мышц

Разрывы мышц обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке на них (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокра­щенной мышце).

При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью утрачивается функция мышцы. Наиболее часто встречаются разрыв четырехглавой мыш­ца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.

Различают неполные и полные разрывы мышц.

При неполном разрыве наблюдается гематома и выраженная болезнен­ность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в охлаждении (1-е сут­ки), создании покоя в положении расслабления мышцы на 2 нед. (гипсовая лонгета).

С 3-х суток возможно проведение физиотерапевтических процедур. При повторных повреждениях (спортивная травма) лечение может быть более длительным.

Отличительной чертой полного разрыва является пальпаторное определе­ние дефекта («провала», «западения») в мышце в зоне повреждения, что связано с сокращением разорванных концов мышцы. В зоне дефекта опреде­ляется гематома.

Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 нед (гипсовая повязка). Восстановление функции и нагрузок осуществ­ляют под контролем методиста по лечебной физкультуре.

Разрыв сухожилий

Механизм разрывов сухожилий такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв (отрыв) сухожилий обычно происходит либо в месте прикрепления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилие. Наиболее часто возни­кают разрывы сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.

При разрыве сухожилия больные жалуются на боль, отмеча­ется локальная болезненность и припухлость в области сухожилия, полнос­тью выпадает функция соответствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений.

Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помо­щью специальных швов, после чего на 2-3 нед производят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления соответствующей мышцы, а затем постепенно приступают к реабилитации.

Лишь в некоторых случаях при отрыве сухожилия разгибателя пальца кисти возможно консервативное лечение (иммобилизация в положении раз­гибания).

Травмы груди. Пневмоторакс и его виды. Гемоторакс.

К травмам грудной клетки относятся травмы сердца, легких или ребер. Они могут быть тупыми или проникающими. Тупые травмы обычно возникают при автокатастрофах и взрывах, от удара грудью о рулевое колесо, а также во время занятий спортом, например при столкновении на футбольном поле.

Тупые травмы и ранения груди встречаются довольно часто. Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым.

Пневмото́ракс  — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Он может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный») и искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого). Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость; к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затруднённое дыхание. Диагноз может быть выставлен при физикальном обследовании в некоторых случаях, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ). В некоторых ситуациях пневмоторакс приводит к тяжёлой нехватке кислорода и снижению кровяного давления, прогрессируя в остановку сердца при отсутствии лечения; такое состояние называют напряжённый пневмоторакс.