13.Ферментно-иммунотерапия в хирургии. Препараты. Методы применения.

Иммунотерапия — лечение заболеваний с помощью средств целенаправленной активации иммунитета или его подавления.

Иммуностимулирующая терапия представляет вид активации иммунной системы с помощью специализированных средств, а также с помощью активной или пассивной иммунизации. В практике с одинаковой частотой применяются как специфические, так и неспецифические способы иммуностимуляции. Способ иммуностимуляции определяется характером заболевания и видом нарушений в иммунной системе. Использование иммуностимулирующих средств в медицине признается целесообразным при хронических идиопатических заболеваниях, рецидивирующих бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях дыхательных путей, околоносовых придаточных пазух, пищеварительного тракта, выделительной системы, кожи, мягких тканей, в лечении хирургических гнойно-воспалительных заболеваний, гнойных ран, ожогов, отморожений, послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Иммуносупрессирующая терапия — вид воздействий, направленных на подавление иммунных реакций. В настоящее время иммуносупрессия достигается с помощью неспецифических медикаментозных и физических средств. Применяется при лечении аутоиммунных и лимфопролиферативных болезней, а также при трансплантации органов и тканей.

Заместительная иммунотерапия — это терапия биопрепаратами с целью замещения дефектов в каком-либо звене иммунной системы. С этой целью применяют препараты иммуноглобулинов, иммунные сыворотки, лейкоцитарную взвесь, гемопоэтическую ткань. Примером заместительной иммунотерапии может служить внутривенное введение иммуноглобулинов при наследственных и приобретенных гипо- и агаммаглобулинемиях. Иммунные сыворотки (антистафилококковая и др.) применяются при лечении вялотекущих инфекций и гнойно-септических осложнениях. Взвесь лейкоцитов применяется при синдроме Чедиака-Хигаси (врожденном дефекте фагоцитоза), трансфузия гемопоэтической ткани — при гипопластических и апластических состояниях костного мозга, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями.

Адоптивная иммунотерапия — активизация иммунной реактивности организма путем переноса неспецифически или специфически активированных иммунокомпетентных клеток или клеток от иммунизированных доноров. Неспецифическая активация иммунных клеток достигается путем их культивирования в присутствии интерлейкинов (в частности, ИЛ-2), специфическая — в присутствии тканевых антигенов (опухолевых) или микробных антигенов. Данный вид терапии применяется в целях повышения противоопухолевого и противоинфекционного иммунитета.

Иммунореабилитация — система лечебных и гигиенических мероприятий, направленных на восстановление иммунной системы. Показана лицам, перенесшим тяжелые заболевания и сложные хирургические вмешательства, а также лицам после острых и хронических стрессовых воздействий, большой длительной физической нагрузки (спортсменам, морякам после длительных походов, летчикам и др.).

используются антительные препараты:

-антитоксические и антибактериальные (антимикробные) иммунные сыворотки,

-иммуноглобулины (гамма-глобулины),

-плазма.

Иммунные сыворотки, используемые в практике специфической профилактики и терапии инфекционных болезней, это сыворотки получаемые от иммунизированных животных или переболевших людей, или специально иммунизированных доноров.

Системная энзимотерапия представляет собой метод терапевтического воздействия с помощью целенаправленно составленной смеси гидролитических ферментов растительного и животного происхождения и рутина, оказывающих кооперативное действие на ключевые физиологические и патофизиологические процессы. Наиболее применяемые в хирургической практике полиферментными препаратами являются Вобэнзим и Флогэнзим.

14.Современная концепция сепсиса и принципы его лечения–

Сепсис - тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной. Не относится к заразным заболеваниям, не имеет определенные сроки инкубационного периода.

По течению выделяют: - хронический - подострый (7-14сут.) - острый (5-7сут.) - молниеносный (1-2 сут.)

По развитию клинической картины: - ранний, возникший в сроки до 3-х недель до повреждения - поздний (через месяц и более) сепсис; при позднем первичный очаг утрачивает свою значимость.

По виду возбудителя: стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей, анаэробная флора, бактериоиды.

По источнику: раневой, послеоперционный, воспалительный (флегмона,абсцесс), сепсис при внутренних болезнях.

Стафилококки занимают первое место среди микробов, вызывающих сепсис (до 50%), реже сепсис вызывают стрептококки, синегнойная палочка и протей. Иммунитет при сепсисе не вырабатывается.

Патогенез сепсиса определяется 3 факторами:микробиологическим-видом ,вирулентностью, количеством бактерий попавших в рану. Очагом внедрения –областью,х арактером,объемом разрушения тканей,с остоянием кровообращения в очаге,реактивносттью организма-состоянием его иммунной системы.Септический шок.

Жалобы: лихорадка,слабость,потеря аппетита,бессоница,диарея,пассивность)лицо осунувшееся,землистого цвета,желтоватого цвета,язык сухой ,с налетом, на теле сыпь, пульс учащен,ад норма,одышка,кашель,ув селезенки и печени,эндокардит,эмболии,лейкоцитоз,сниж гемоглобина,эритроцитов,ув СОЭ.

Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим

Особенности местного лечения - удаление некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности на необходимом уровне. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струёй антисептика - методы глухого или частичного шва раны в сочетании с длительным промыванием её растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого. Преимущества: меньшая травматичность перевязок и меньшее повреждение тканей в ране; резкое снижение возможности соприкосновения раны с госпитальными штаммами; уменьшение рассеивания инфекции в стационаре; ранняя профилактика раневого истощения - открытый способ ведения ран имеет свои преимущества и до сих пор служит основным. Преимущества: даже хорошее раскрытие полости не предохраняет от дальнейшего распространения процесса, объективная оценка которого в случае закрытой раны будет затруднена; полную некрэтомию не всегда можно выполнить одномоментно; при определённых условиях вообще нельзя быстро закрыть раневой дефект (вероятность анаэробной инфекции) - гипербарическая оксигенация — это лечение кислородом под повышенным давлением в барокамерах. Значение: гипероксия оказывает антибактериальное действие на анаэробные микроорганизмы + устраняет тканевую гипоксию, которая создает благоприятные условия для развития анаэробов. Имеются также данные, что ГБО повышает устойчивость нервных клеток к поражению

Общее лечение: лечение сепсиса комплексное и состоит из антибиотикотерапии, инфузионно-трансфузионной терапии (для детоксикации), респираторной поддержки, иммунокоррекции, компенсации функций органов и систем.

15. Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) патологическое состояние, в основе которого лежит поражение органов и систем организма, вызываемое накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсинов.

Эндотоксины — вещества, оказывающие токсическое воздействие на организм. Они могут представлять собой естественные продукты жизнедеятельности организма, появившиеся в больших количествах в биологических средах при различных патологических состояниях, а также заведомо агрессивные компоненты.

Патогенез синдрома эндогенной интоксикации Токсемия .Тканевая гипоксия .Угнетение защитных систем организма

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОТОКСИНОВ продукты естественного обмена в высоких концентрациях;

активированные ферменты, способные повреждать ткани;медиаторы воспаления и другие БАВ;

класс среднемолекулярных веществ различной природы;перекисные продукты;неоднородные по составу ингредиенты нежизнеспособных тканей;агрессивные компоненты комплемента;бактериальные токсины (экзо- и эндотоксины).

Стадии эндогенной интоксикации Компенсированная (клинических признаков токсемии нет).

Субкомпенсированная (клинические признаки токсемии возникают периодически).

Декомпенсированная (клинические и лабораторные признаки аутоинтоксикации резко выражены).

Извращенного метаболизма (действие токсинов усугубляется выделение медиаторов воспаления – цитокинов).

Полиорганная недостаточность (нарушение функции жизненно важных органов).

Клинические признаки эндотоксикоза

Общие симптомы интоксикации Гипертермия.артралгия.миалгия.цефалгия.проливной пот.озноб.жажда

Клинические признаки эндотоксикоза Симптом угнетения сознания.Оглушение – угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта.Сопор – глубокое угнетение сознания, из которого больной может быть выведен на короткое время.Кома – полное выключение сознанияСимптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Отдышка. Отеки. Асцит. Тахикардия. Гипотония.Аритмия.Застойные хрипы в легких.Гепатомегалия.Симптомы нарушения дыхательной системы.Кашель.Удушье.Пенистая мокрота.Нарушение ритма дыхания: тахи или брадипноэ.Симптомы печеночно-почечной недостаточности.Желтуха.Асцит.Гепатомегалия.Спленомегалия.Отеки.Олигоурия

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ Биотрансформация токсических субстанций:непрямое электрохимическое окисление крови;гемоксигенация;перфузия через ксеноорганы и клеточные взвеси;фотомодификация крови.

Разведение и связывание (иммобилизация) токсических субстанций:инфузионная гемодилюция;гемосорбция;плазмосорбция;лимфосорбцня;плазмолимфосорбция;ликворосорбция.Элиминация (удаление) токсических субстанций:форсированный диурез;перитонеальный диализ;энтеросорбцня;кишечный диализ;гемодиализ;замещение крови;плазмаферез;гемофильтрация;ультрафильтрация.