Алгоритм действий при гиповолемическом шоке, эксикозе:

1 ."К" коэффициент внеклеточной жидкости:

- Новорожденный = 0,5;

- До 1 года = 0,4;

- До 5 лет =0,3;

- Старше 5 лет = 0,2

2 ."М"- масса тела)

1. Определить дефицит жидкости в организме больного на основании данных анамнеза, объективного осмотра + формулы приблизительного расчета дефицита жидкости (влияют анемия, гипотрофия, неточность показателей Ht и "К" и т.д.)

дефицит в литрах = (Ht больного - Ht норма) / Ht норма 2 * М * К

2. Определить тип дегидратации:

- Гиперосмотическая.

(в клинике кишечных инфекций - вододефицитный тип эксикоза).

- Изоосмотическая (смешанный тип эксикоза).

- Гипоосмотическая (соледефицитный).

- Ионограмма, мочевина, сахар крови больного.

Формулы расчета осмолярности плазмы:

мосм плазмы = 2*натрия +мочевина +глюкоза.

мосм плазмьг= 1,86*натрий + глюкоза +2*мочевина + 9.

НОРМА = 295-305 мОсм/л.

Более точно осмолярность определяется по точке замерзания

плазмы.

2. Определить общую суточную потребность больного в жидкости.

потребность = физиологическая потребность в жидкости + дефицит + коррекция продолжающихся потерь.

Далее проводится интенсивная терапия в зависимости от типа и степени обезвоживания:

• у взрослых инфузионная терапия в объеме не менее 1,5 литров.

Критерии прекращения инфузионной терапии:

1. стабилизация АД;

2. положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене;

3. при длительной анурии - появление диуреза;

4. возможность продолжить через рот регидратационную терапию - наличие ясного сознания, отсутствие пареза кишечника, рвоты.

- у детей инфузионная терапия проводится:

1. при эксикозе:

А. 2степени - 50% в/в + 50% внутрь.

Б. 3 степени - 80% в/в + 20% внутрь.

2. при выраженной интоксикации.

3. при парезе кишечника.

4. при продолжающейся рвоте мешающей оральной регидратации.

5. при нарушении сознания, с нарушениями глотания.

Гипоосмотическая дегидратация:

- содержание натрия менее 135 ммоль/л.

- осмолярность плазмы менее 290 мосм/л.

А. Восстановления ОЦК при помощи изотонических или слабых гипертонических растворов: полиглюкин, физиологический раствор, 10% глюкоза

- у взрослых преобладают солевые растворы.

- у детей: коллоиды (1 часть) + кристаллоиды (4 части, из них: глюкоза 1-2 части + солевые растворы 1 часть)

В. Коррекция электролитных нарушений (приведение плазмы к изоосмотическому состоянию).

- определение дефицита натрия по формуле:

натрий (ммоль/л) = (140 - натрий больного) * М * К;

Содержание натрия в 1 литре в ммолях:

- 0,9%NaCl==154.

- 10%NaCl=1770.

- раствор Рингера =154.

- реополиглюкин (на физ. растворе) = 154.

- полиглюкин = 154.

- гемодез = 75.

Гиперосмотическая дегидратация:

- в плазме натрия более 150 ммоль/л.

- осмолярность более 31 Омосм/л.

Причины:

- Данный тип дегидратации возможен при выраженных потерях жидкости.

- С потоотделением при повышенной температуре.

- одышке с тахипное.

А. Особенности коррекции состоят в постепенной регидратации. Только при уровне натрия более 180 ммоль/л необходимо экстренное снижение уровня натрия до 175-180 ммоль/л гипоосмолярными растворами (5% глюкозой) и растворами, не содержащими натрий, для предотвращения повреждения клеток мозга.

В. Определение дефицита воды проводится по:

- натрию.

- осмолярности плазмы (задача этапа довести осмолярность плазмы до изотонического уровня).

Дефицит воды = ((осмолярность плазмы больного - осмолярность в норме)/осмолярность в норме) * К * М

Коррекция ацидоза при гиповолемических состояниях и эксикозах у детей проводится только при подтверждении ацидоза лабораторными методами или выраженных симптомах интоксикации с нарушениями микроциркуляции.

Определение потребности в соде при метаболическом ацидозе

8,4% р-р соды в мл. = BE * К * М;

трисамин в мл = BE * М;

"слепой" метод: 4% раствор соды в объеме ЗМ-4М, т.е. количество мл. 4% раствора соды соответствует 3-4 массам тела (пример: у больного с массой тела 50 кг приблизительно 150-200 мл)

Пример: у больного с массой 50 кг в крови натрия 120 ммоль/л. Следовательно ему необходимо для коррекции плазмы до изоосмотического состояния - (140-\20)*50*0,2 = 200 ммоль натрия. Такое количество натрия содержится примерно в 120мл 10% NaCl Коррекцию только физ. раствором не проводится из-за больших объемов, требуемых для коррекции. В растворы добавляются гипертонические растворы натрия хлорида по 5-10 мл в каждую инфузионную среду.

определение дефицита калия_1 _3 плазмы _1по формуле калий (ммоль) = (4,5 - калий плазмы больного) * М * К содержание калия в 1 литре в ммолях:

7,5%-1000. Раствор Рингера - 4,4. Гемодез- 5

Эта формула реально в лечении не используется, т.к. основная

часть калия находится внутриклеточно.

Определение дефицита внутриклеточного калия проводится на основании исследования содержания калия в эритроцитах:

калий = (80 - калий в эритроцитах больного) * М * ОВЖ, где:

80 - норма калия в эритроцитах в ммоль/л

ОВЖ - объем внутриклеточной жидкости примерно равен 0,4 от

массы тела.

Для коррекции дефицита калия можно использовать расчеты, как и при коррекции натрия или проводить коррекцию дефицита калия с учетом суточной потребности организма в калии + продолжающиеся потери калия (с поносом, рвотой, при применении глюкокортикостероидов, мочегонных). Суточная потребность в калии уменьшается с 3 ммоль/кг массы тела у ребенка до 1 года до 1 ммоль/кг у взрослых. Восполнение дефицита калия проводится калий - поляризующей смесью. Инсулин при этом лучше вводить п/к. У детей до 3 мес. функциональный гиперинсулинизм, следовательно в состав смеси инсулин добавлять не надо. С восстановлением энтерального питания большую часть суточной потребности калия больной получит с едой.