Этиология и патогенез правожелудочковой недостаточности

В результате развития перегрузки давлением и объемом изменяется механика работы ПЖ и его функция (схема 1). Недостаточность также может быть результатом первоначального нарушения сократимости миокарда вследствие ишемии, кардиомиопатии или аритмии.

Строение ПЖ не позволяет справляться со значительным или быстрым повышением давления в легочных артериях. Однако некоторые компенсаторные механизмы все же используются в течение нескольких минут после повышения легочного давления, а именно гомеометрическая или систолическая функциональная адаптация (феномен Анрепа); при хроническом течении процесса работает гетерометрический механизм (закон Старлинга). Недостаточная систолическая функциональная компенсация ограничивает сердечный выброс (СВ) и в конечном итоге приводит к системной гипотензии и к кардиогенному шоку; дилатация с возможной диастолической дисфункцией вызывает системные застойные явления.

Причины и дифференциальная диагностика ОПЖН:

• острая недостаточность ЛЖ;

• ишемия/инфаркт миокарда ПЖ (ИМ ПЖ);

• ОЛЭ;

• усугубление хронического заболевания легких и/или гипоксия;

• острое повреждение легких или респираторный дистресс-синдром;

• сепсис;

• хроническая легочная гипертензия (ЛГ);

• заболевание перикарда (тампонада);

• аритмии (наджелудочковые и желудочковые тахикардии);

• врожденные заболевания сердца (например дефект предсердной или межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна);

• патология клапанов (например недостаточность трикуспидального клапана, стеноз легочного клапана);

• кардиомиопатии (например аритмогенная дисплазия ПЖ, семейная, идиопатическая);

• миокардиты и другие воспалительные заболевания;

• оперативные вмешательства на сердце (например трансплантация сердца и имплантация устройства в ЛЖ);

• гематологические заболевания (например острый грудной синдром при серповидноклеточной анемии).

Последствия правожелудочковой недостаточности

На остро развивающуюся постнагрузку ПЖ отвечает увеличением своего конечно-диастолического объема и сократимости, однако если этот механизм оказывается не способным производить давление, необходимое для поддержания кровотока, возникает ОПЖН. При хроническом развитии ЛГ вследствие прекапиллярных или посткапиллярных причин ответная реакция ПЖ на увеличение постнагрузки заключается в прогрессирующей гипертрофии, которая позволяет поддерживать СВ в покое довольно длительное время. На последних стадиях заболевания ПЖ расширяется, что ведет к трикуспидальной регургитации и в конечном счете к снижению СВ. Острая декомпенсация хронической ЛГ может привести к клинической картине, почти неотличимой от таковой при истинной ОПЖН, как, например, при легочной эмболии.

При ОПЖН обычно развивается венозный застой. Дисфункция приводит к нарушению наполнения ПЖ и повышению давления в ПП. По мере прогрессирования дисфункции ПЖ его камера становится более сферической, трикуспидальная регургитация усугубляется, что влечет за собой венозный застой. Венозный застой и повышение ЦВД также приводит к нарушению функции почек, кишечника и печени, что является предиктором неблагоприятного прогноза при ОПЖН.

Клинические признаки ОПЖН зависят от первопричины и наличия сопутствующих заболеваний (табл. 1).

Клинические признаки

Биохимические маркеры

Гипоксемия Признаки системной перегрузки: набухание яремных вен, гепатоюгулярный рефлюкс; периферические отеки, перикардиальный выпот, застойнаягепато/спленомегалия, асцит, анасарка* Признаки дисфункции ПЖ: третий тон, систолическое дрожание при трикуспидальной регургитации, пульсация печени, признаки сопутствующей дисфункции ЛЖ; парадоксальный пульс Признаки низкого сердечного выброса: гипотензия, тахикардия, холодные конечности, нарушения центральной нервной системы, олигоурия

Повышенный уровень лактата Повышенные уровни натрийуретических пептидов (BNP и NT-proBNP) Повышенные уровни тропонинов I и T Патологические биохимические показатели печени (например повышенные уровни трансаминаз, билирубина, удлиненное протромбиновое время) Аномальные показатели функции почек (азот мочевины крови, креатинин) Уровень D-димера**

Таблица 1. Клинические признаки и биохимические маркеры ОПЖН

Примечание: BNP – мозговой натрийуретический пептид; NT-proBNP – N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида. *Особенно при острой декомпенсации хронической правожелудочковой недостаточности. **Определение D-димера используется при диагностике предполагаемой легочной эмболии.

 

209. Тампонада сердца: клиника, диагностика, организационная и неотложная

помощь. Показания к пункции перикарда.

Тампонада сердца — состояние, при котором повышение давления в

полости перикарда нарушает процесс диастолического наполнения желудочков. Давление в полости перикарда одинаково действует на все камеры

сердца, но более чувствительны к его увеличению тонкостенные предсердия и правый желудочек.

В норме давление в полости перикарда близко по величине к внутриплевральному и циклически изменяется при дыхании от -4 до + 4 мм рт. ст.

Его повышение чаще всего обусловлено увеличением объема перикардиальной жидкости (вследствие выпота или кровотечения). Прирост давления зависит от скорости накопления жидкости: при внезапном увеличении объема

перикардиальной жидкости (> 100–200 мл) давление в полости перикарда

резко возрастает, очень медленное накопление до 1000 мл жидкости дает

возможность перикарду растянуться при минимальном повышении давления.

Диагностические критерии

1. Клинические проявления:

— гипотензия, снижение пульсового давления, парадоксальный пульс

(снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.);

31

— набухание шейных вен;

— тахикардия, глухость тонов сердца;

— тахипноэ.

2. Данные инструментальных методов исследования:

Рентгенография органов грудной клетки:

 увеличение тени средостения;

 сердце может иметь нормальные или увеличенные размеры (шаровидная форма при большом выпоте).

ЭКГ:

 низкая амплитуда комплексов QRS во всех отведениях;

 неспецифические изменения сегмента ST и зубца T;

 полная электрическая альтерация зубцов P и T и комплекса QRS

(при большом выпоте).

ЭхоКГ:

 сепарация листков перикарда позволяет предполагать о наличии и количестве выпота: если эхосвободное пространство в диастолу менее 10 мм —

небольшой выпот, эхосвободное пространство в области задней стенки левого желудочка 10 мм или более — умеренный выпот, 20 мм или более —

большой выпот, более 20 мм с компрессией сердца — очень большой выпот;

 диастолическое спадение правого предсердия и правого желудочка;

 смещение межжелудочковой перегородки влево;

 чрезмерное увеличение размера правого желудочка на вдохе в сочетании с реципрокным уменьшением размера левого желудочка.

Неотложная помощь

1. При острой тампонаде сердца с декомпенсацией гемодинамики метод выбора — перикардиоцентез.

Техника пункции перикарда вслепую: после предварительной обработки операционного поля в асептических условиях катетер для венепункции диаметром 16–18 Гейдж вводится в области угла между краем мечевидного отростка и левой реберной дуги. Направление конца катетера —

нижний угол левой лопатки. Медленное продвижение с постоянной аспирацией. После получения жидкости — катетер продвигается вперед, игла

извлекается, жидкость удаляется по катетеру. При необходимости катетер

может подшиваться к коже. В качестве альтернативы при одноразовом

дренаже может использоваться спинальная игла диаметром 16–18 Гейдж.

2. Если систолическое АД < 90 мм рт. ст., а выпот нельзя аспирировать немедленно, необходимо наладить в/венную инфузию коллоидных растворов.

3. Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации.

4. Поддержание адекватного ОЦК (инфузионная терапия коллоидами,

если систолическое АД <90 мм рт. ст.).

5. Инотропная поддержка (при недостаточном эффекте инфузионной терапии).

32

6. Коррекция метаболического ацидоза.

7. Атропин при наличии преходящей брадикардии (раздражение блуждающего нерва из за увеличения давления в перикарде).

8. Чрескожная пункция перикарда (отсутствие пунктата не исключает

наличия сгустков и тромботических масс, сдавливающих сердце).

9. Перикардотомия (при тампонаде после кардиоторакальных вмешательств).

Дальнейшая тактика предусматривает активное лечение основного заболевания для предотвращения рецидива тампонады. Если же это не удается, в полость перикарда устанавливают катетер для постоянного дренирования и введения лекарственных препаратов.

210. Понятие «острого живота». Патогенез и клиническая картина. Тактика

терапевта при выявлении острой хирургической патологии брюшной полости.

«Острый живот» - продолжительная и внезапно возникшая постоянная или схваткообразная боль, резко усиливающаяся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, локализованным или разлитым защитным напряжением брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского и др.), признаками кишечной непроходимости.

Тактика терапевта при выявлении острой хирургической патологии брюшной полости:

1. Исключить отраженные боли в животе при гастралгическом варианте острого ИМ (обязательно снять ЭКГ при болях в верхней половине живота), при перикардите, плеврите и плевропневмонии.

2. Определить наличие симптомокомплекса “острый живот”.

3. Установить предварительный диагноз на основании распроса больного и физикального исследования

а) перфорация язвы желудка или ДПК - возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная, локализована в эпигастральной области, быстро становится разлитой, обычно не иррадиирует; рвоты нет или 1-2 раза; указания на язвенную болезнь в анамнезе, непереносимость острой пищи и алкоголя; симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут, болезненность при пальпации разлитая; «доскообразный» живот, кишечные шумы отсутствуют; поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.

б) острый панкреатит - возникновение боли постепенное, локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье, иррадиирует в спину, опоясывающая или в проекции поджелудочной железы; многократная рвота; болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем; приступы подобной боли в прошлом; непереносимость жирной пищи (стеаторея); симптом Щёткина-Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток, болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая; напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное, кишечные шумы ослаблены или отсутствуют; лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон; поза эмбриона, позывы на рвоту.

в) острый холецистит – возникновение боли постепенное, локализована в правом подреберье, эпигастральной области, иррадиирует в спину, правое плечо и под правую лопатку; рвота 1-2 раза; употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания; частые приступы боли в прошлом; непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища; симптом Щёткина-Блюмберга наблюдают редко; характерна болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области, одностороннее напряжение прямой мышцы живота; кишечные шумы в норме или ослаблены; поза больного на спине, больной внешне спокоен

г) ишемия кишечника - возникновение боли внезапное, боль разлитая без четкой локализации и иррадиации; рвота 1-2 раза; отсутствие приступов боли в прошлом; симптом Щёткина-Блюмберга слабовыражен, интенсивность боли не соответствует выраженности симптома; болезненность при пальпации разлитая; напряжение мышц передней брюшной стенки редко и только на поздней стадии заболевания; кишечные шумы ослаблены или отсутствуют; поза больного на спине, больной корчится, извивается.

д) острый аппендицит - обычно развивается внезапно с появления острой боли, первоначально локализующейся в подложечной области или около пупка, а через некоторое время перемещающейся в правую подвздошную область; на фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин; при деструктивном остром аппендиците развивается

классический симптомокомплекс «острого живота»; пальпаторно боль и напряжение мышц в правой подвздошной области; специфические симптомы острого аппендицита: Кохера-Волковича (смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область), Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку), Образцова (усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге), Ровзинга (появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область), Ситковского (появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок), Щёткина-Блюмберга (усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки).

4. Только после уверенности в правильности установленного диагноза при сильных болях можно ввести спазмолитики: 2-4 мл 2% р-ра но-шпы ИЛИ 1 мл 0,2% р-ра платифиллина ИЛИ 0,5 мл 0,1% р-ра атропина, при мучительной рвоте - метоклопрамид 10 мг (2 мл 5% р-ра) в/в или в/м

5. Никогда нельзя применять на догоспитальном этапе наркотические анальгетики, антибиотики, слабительные, очистительные клизмы!

6. Больного следует госпитализировать в хирургический стационар для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшем лечении.

211. Печеночная колика: клиника, диагностика, организационная и неотложная

помощь.

Приступ печеночной колики является самым частым и нередко начальным проявлением наличия у пациента камней желчного пузыря и желчевыводящих путей. Он возникает вследствие ущемления камня в пузырном протоке (пузырная колика) либо в фатеровом соске.

Диагностические критерии

1. Анамнез заболевания:

наличие камней в желчном пузыре и (или) желчевыводящих путях;

наличие ранее приступа печеночной колики.

2. Клинические проявления:

характерно быстрое, иногда внезапное развитие болевого приступа;

во время приступа колики больные беспокойны, громко стонут, иногда кричат, не лежат в одном положении, мечутся в постели;

по характеру боли очень сильные, мучительные, локализуются в

эпигастрии и правом подреберье, иррадиируют обычно вверх, в правое

плечо, шею и назад под правую лопатку;

при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются не в

правом подреберье, как при пузырной колике, а в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья;

тошнота и рвота рефлекторного происхождения;

тахикардия (до 100 уд./мин);

при закупорке общего желчного протока камнем или воспалительном набухании стенки протока развивается типичная картина механической желтухи: желтушное окрашивание кожи и склер, упорный кожный

зуд, моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным;

объективно — вздутие живота, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, симптомов раздражения брюшины нет, защитное напряжение мышц отсутствует либо выражено незначительно.

55

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

биохимический анализ крови: возможно повышение билирубина,

печеночных ферментов, амилазы;

общий анализ мочи: возможно повышение содержания уробилина;

анализ кала: возможно отсутствие стеркобилина;

УЗИ органов брюшной полости: наличие камней в желчном пузыре

и (или) желчевыводящих путях;

ФГДС: возможно наличие камня в фатеровом соске;

ретроградная холецистопанкреатография: наличие полной или частичной обтурации желчевыводящих путей и панкреатического протока.

Неотложная помощь

1. Спазмолитики:

атропин 0,1%-ный — 0,5–1 мл п/кожно;

папаверин 2 %-ный — 1–2 мл в/мышечно;

платифиллин 0,2 %-ный — 1 мл в/мышечно;

но-шпа 2 %-ная — 2 мл в/мышечно.

2. Наркотические аналгетики (только после исключения другой патологии):

промедол 1 %-ный — 1–2 мл в/венно;

пантопон 2 %-ный — 1 мл в/мышечно или в/венно.

Продолжающиеся боли, повышение температуры, появление мышечной

защиты в правом подреберье должны быть расценены как присоединение

острого холецистита. Такие больные нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Введение наркотических анальгетиков в

этом случае нецелесообразно, так как уменьшаются клинические проявления.

212. Желудочно-кишечное кровотечение: клиника, диагностика, неотложная

помощь. Показания к оперативному лечению.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

С учетом некоторых различий, касающихся диагностической и лечебной тактики, выделяют кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта, кровотечения из варикозных вен пищевода, а также

кровотечения из кишечника.

Кровотечение имеет 2 периода — латентный и явный. Латентный начинается с момента поступления крови в пищеварительный тракт и проявляется общими признаками кровопотери длительностью от нескольких

минут до суток — в зависимости от объема и темпа кровотечения. Явный

период начинается рвотой кровью, «кофейной гущей», выделением крови

со стулом или меленой.

Диагностические критерии

1. Анамнез заболевания:

наличие язвы или другого дефекта слизистой оболочки ЖКТ;

прием потенциально опасных для гастроинтестинальной слизистой

оболочки лекарственных средств (глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов).

2. Клинические проявления

шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, резкая слабость, холодный пот, головокружение, тошнота, сердцебиение, обморок;

бледность кожных покровов, холодный липкий пот (при коллапсе);

частый малый пульс, снижение АД;

частое поверхностное дыхание;

кровавая рвота или выделение крови изо рта при пищеводном кровотечении;

рвота «кофейной гущей» при желудочном кровотечении;

кровь, смешанная со стулом при кровотечении из толстого кишечника;

мелена («дегтеобразный» кал: черный, блестящий, кашицеобразный)

при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта;

свежая кровь на каловых массах или в унитазе при геморроидальном

кровотечении.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

общий анализ крови: гипохромная микроцитарная анемия;

биохимический анализ крови: снижение сывороточного железа, насыщения трансферрина, повышение железосвязывающей способности сыворотки;

для определения источника кровотечения используются экстренные

эндоскопические исследования — фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, сигмоскопия, колоноскопия. Дополнительные методы (при неясности источника кровотечения) — бронхоскопия, диагностическая лапаротомия, гинекологическое исследование.

60

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Этиология: язва желудка и двенадцатиперстной кишки (37–22 %), эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (7–22 %), НПВС-гастропатия,

стрессовые кровотечения, гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь, разрывно-геморрагический синдром (синдром Мэллори-Вейса), опухоли, нарушения свертывающей системы.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

строгий постельный режим;

запрещены прием воды и пищи;

пузырь со льдом на живот.

2. Гемостатические и ангиопротекторные препараты:

дицинон 12,5 % — 2–4 мл в/венно, затем через 4–6 ч по 2 мл в/венно

капельно на физиологическом растворе;

Σ-аминокапроновая кислота 5 %-ная — 100 мл в/венно через 4 ч;

хлорид кальция 10%-ный до 50–60 мл в/венно за 24 часа.

викасол 1 %-ный или 0,3 %-ный раствор в/мышечно.

3. При снижении уровня фибриногена ниже 1 г/л — в/венное капельное введение 2–4 г фибриногена с введением сухой и нативной плазмы,

альбуминов, протеина.

4. Восполнение ОЦК:

препараты крови;

внутривенные растворы для инфузий: полиглюкин — 400–1 200 мл,

а при его отсутствии — изотонический раствор хлорида натрия или 5 %-ный

глюкозы (1000–1500 мл).

5. Местная гемостатическая терапия:

10 %-ный раствор хлорида кальция;

5%-ный раствор Σ-аминокапроновой кислоты;

тромбин;

гемостатическая губка;

местный гемостаз через эндоскоп: диатермокоагуляция, инъекции

препаратов в подслизистый слой вблизи источника кровотечения, орошение места кровотечения гемостатическими клейкообразующими растворами, кровоостанавливающие клеммы на сосуд.

Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка

Этиология: портальная гипертензия (цирроз печени, реже другие причины — тромбоз воротной или селезеночной вен).

Особенности: кровотечение способствует ухудшению функции печени, нарастанию асцита, желтухи, гепаторенального синдрома, появлению

или усилению печеночной энцефалопатии.

61

Неотложная помощь

1. Быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки венозного катетера и инфузионной терапии (кровезаменителями).

2. При быстром развитии гиповолемии — ингаляции кислорода.

3. Аспирация крови из дыхательных путей, особенно у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

4. Медикаментозная терапия:

вазопрессин — 20 ЕД медленно в/венно, болюс за 20 мин, скорость

0,3–0,6 ЕД/мин при постоянном введении;

терлипрессин — 1–2 мг в/венно, в течение 4–6 ч;

нитроглицерин — 40–400 мкг/мин внутривенно, при постоянном

введении. Назначается в комбинации с вазопрессином;

соматостатин — 250 мкг в/венно болюс, скорость 250–500 мкг/ч при

постоянном введении;

октреотид — 50 мкг в/веннов болюс, скорость 25–50 мкг/ч при постоянном введении.

5. Балонная тампонада (зонд Sengstaken-Blakemore, зонд Linton-Nachlas).

6. Эндоскопические методы (склеротерапия, облитерация, лигирование).

7. Хирургические методы:

прошивание варикозных вен;

порто-системное шунтирование;

декомпрессионные порто-кавальные анастомозы;

транссекция пищевода;

трансюгулярный внутрипеченочный порто-системный шунт-стент (TIPSS);

трансплантация печени;

профилактика порто-системной энцефалопатии: проводится неабсорбируемыми дисахаридами (лактулоза) и антибиотиками в течение

5 дней (см печеночная кома).

Кровотечения из тонкой и толстой кишки

Этиология: воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), опухоли, дивертикулярная болезнь

кишечника, ишемический колит, геморрой и анальные трещины, болезнь

Рандю-Ослера, дивертикул Меккеля.

Особенности:

1. Клинические проявления кишечных кровотечений часто бывают

умеренно выраженными и не сопровождаются общими симптомами.

2. Источник кровотечения в тонкой кишке установить трудно. Для их

выявления предлагаются ангиография, сцинтиграфия.

Неотложная помощь

1. Госпитализация в стационар (отделение хирургии или интенсивной

терапии).

2. Быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки венозного катетера и инфузионной терапии (кровезаменителями).

3. Эндоскопические методы (электрокоагуляция, лазерная коагуляция):

хирургические методы

213. Печеночная кома: особенности клинических проявлений, инструментальных

и лабораторных изменений. Неотложная медицинская помощь.

Печеночная кома – наиболее тяжелая степень печеночно-клеточной недостаточности, характеризующаяся следующими клиническими проявлениями:

- сознание полностью утрачено, зрачки расширены, на свет не реагируют

- дыхание Куссмауля (признак метаболического ацидоза), печеночный запах изо рта, в последующем - дыхание Чейн-Стокса или Биота (признак тяжелого угнетения дыхательного центра)

- ригидность мышц затылка и мышц конечностей, опистотонус, периодические судороги, сменающиеся при углублении комы выраженной гипотонией мышц

- сухожильные рефлексы исчезают, выявляются патологические рефлексы Бабинского, Гордона, хватательный и хоботковый рефлекс

- резко выражена желтуха, уменьшены размеры печени

- сердечно-сосудистая система: тахикардия, резкое падение АД, глухость сердечных тонов; возможно развитие гепатокардиального синдрома (преждевременное появление II тона - "стук дятла", удлинение интервала QT, уширение зубца Т), обусловленного миокардиодистрофией

- анурия

- явления геморрагического синдрома (кожные, носовые, желудочные, кишечные, маточные кровотечения)

- на ЭЭГ доминируют гиперсинхронные дельта-волны, в заключительной стадии ЭЭГ приближается к изолинии

Принципы лечения печеночной комы:

1. Инфузионная терапия – в/в капельное введение под контролем ЦВД, суточного диуреза и клинико-лабораторных данных глюкозо-калий-инсулиновой смеси (250 мл 5% глюкозы + 10 ЕД инсулина + 1 г хлорида калия), р-ров низкомолекулярных декстранов, свежезамороженной плазмы (до 1 л/сут), криопреципитата и др.

2. Длительные ингаляции смеси 30-50% кислорода с воздухом, при необходимости - ИВЛ

3. Коррекция КЩС – при метаболическом ацидозе: 4% р-р натрия гидрокарбоната 400-600 мл/сут в/в капельно, при метаболическом алкалозе: хлорид калия до 10 г/сут в 5% глюкозе

4. Связывание циркулирующего в крови аммиака: в условиях ацидоза - препараты глутаминовой кислоты 100-150 мл 10% р-ра в/в капельно каждые 8 часов, орницетил / гепа-Мерц 5-25 г/сут в 5% р-ре глюкозы в/в капельно, в условиях алкалоза – р-ры малата (яблочной кислоты) 7-15 мг/сут в 5% р-ре глюкозы в/в капельно.

Общее количество введенной за сутки жидкости должно быть 1,5-2 л и равняться суточному диурезу + непочечные потери воды (500 мл при нормальной температуре тела).

5. Витамины: аскорбиновая кислота по 5-10 мл 5% р-ра в/в, никотиновая кислота по 2-3 мл 1% р-ра в/в или в/м, пиридоксин по 2-4 мл 5% р-ра в/м, токоферол по 1-2 мл 5% масляного р-ра в/м, кокарбоксилаза по 100-200 мг/сут в/м, витамин В₁₂ 300-600 мкг в/м

6. Гепатопротекторы: липоевая кислота 4-10 мл 2% р-р в/в, эссенциале 10 мл в 5% р-ре глюкозы

7. Стабилизаторы энергетического обмена в гепатоцитах: холинхлорид 10 мл 10% р-ра в 250 мл 5% р-ра глюкозы 2 раза/сут

8. ГКС: преднизолон 250-500 мг в/в капельно (предупреждает отек мозга на фоне массивных инфузий, оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие)

9. Профилактика инфекционных осложнений: АБ, тормозящие бактериальную флору кишечника (канамицин 2-3 г/сут, ампициллин 3-6 г/сут, тетрациклины 2 г/сут), лактулоза по 50-100 мл внутрь до 5 раз в сутки (для создания кислой среды в толстой кишке, связывания токсических продуктов) + высокие сифонные клизмы

10. Плазмаферез, обменные замещения крови в условиях гипотермии, гемодиализ и перитонеальный диализ, гемофильтрация и др. методы экстракорпоральной детоксикации

11. Лечение ДВС-синдрома, сердечной сосудистых нарушений, острой дыхательной недостаточности и др.

12. Трансплантация печени

214. Кетоацидотическая кома: стадии, клинические проявления, лабораторная

диагностика, неотложная помощь.

Кетоацидотическая кома является следствием причин, ведущих к декомпенсации сахарного диабета (поздней диагностики сахарного диабета, неправильно подобранной инсулинотерапии, острых инфекционных заболеваний, травм, стрессов, беременности).