Суть процедуры – эхокардиографии

Метод исследования ЭхоКГ дает возможность получить ценную информацию для определения более точного диагноза и состояния больного, которая не выявляется при диагностике ЭКГ. Такое исследование позволяет получить точные данные о состояние сердца, в частности, выявить морфофункциональные особенности после перенесения сердечного приступа:

• подтвердить или опровергнуть наличие острого инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов, испытывающих длительный болевой синдром;

• установить точный размер и границы патологии пораженного участка (очаг некроза) сердечной мышцы в исходный момент приступа и после проведения реперфузионной терапии;

• определить уровень гемодинамики, в частности, нестабильный, а также установить наличие осложнений после ИМ;

• дать оценку работоспособности мышцы сердца;

• дать ответ, существует ли риск для жизни и в какой степени;

• определить с высокой точностью уровень давления в сосудах, диагностировать легочную гипертензию;

• выявить патологию перикарда, в частности, наполненность жидкостью его полости.

28. Инфаркт миокарда: медикаментозная терапия в зависимости от способа реперфузии инфаркт-связанной артерии. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия.

Показания к чрескожному коронарному вмешательству и кардиохирургическому лечению.

Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Клинически проявляется жгущими, давящими или сжимающими болями за грудиной, отдающими в левую руку, ключицу, лопатку, челюсть, одышкой, чувством страха, холодным потом. Развившийся инфаркт миокарда служит показанием к экстренной госпитализации в кардиологическую реанимацию. При неоказании своевременной помощи возможен летальный исход.

С подъемом ST Антиангегантная терапия( аспирин расжевать) _клопидогрель 300мг

Купирование боли морфин под контролем чдд

Тлт(стрептокиназа,альтеплаза,тенектоплаза) первые 12ч альтернатива чкв (болонная ангиография ,стентирование)-этот метод возможен если пациент будет транспортирован до рентген операционной в течение 90 минут

Нефракционные гепарины (эноксипарин,фондопаринукс,дальтепарин)

В-адреноблокаторы метопролол,бисопролол,карведилол,небивалол

В реанимации (оксигенотерапию,гипокоагулянты под контролем АЧТВ,инфузия нитроглицерина в течение суток, ингибиторы АПФ(СНИЖЕНИЕ ПРЕД И ПОСТ НАГРУЗКИ), статины(стабилизируют покрышку атеросклеротической бляшки)

Антиоритмики и диуретики без симптомом нельзя

Без подьема ST тоже самое ,без тлт но ЧКВ можно

Клинические показания для чрескожного коронарного вмешательства включают в себя следующее:

• Острый ST-элевация при инфаркте миокарда

• Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

• Стабильная стенокардия

• Ангинальный эквивалент (к примеру, одышка, аритмия или головокружение или обморок)

• Отсутствие симптомов или слабо симптоматический больной с объективными признаками жизнеспособного миокарда средней или большой площади или ишемией от умеренной до тяжелой степени при неинвазивном тестировании

Ангиографические показания включают гемодинамически значимые поражения в сосудах, обслуживающих жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

29. Медико-социальная значимость безболевой ишемии миокарда,

диагностические критерии и возможности неинвазивных методов исследования при верификации диагноза. Дифференцированная терапия различных видов стенокардии.

Безболевая ишемия миокарда - особая форма ишемической болезни сердца с объективно выявляемыми признаками недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы, не проявляющимися болью. Заболевание не сопровождается типичными для ИБС симптомами ‒ одышкой, аритмией, болевым синдромом. В это же время, объективные методы исследования (электрокардиография, холтеровское мониторирование, коронарография) фиксируют характерные для стенокардии изменения миокарда. Несмотря на бессимптомность, «немая» ишемия имеет неблагоприятные прогнозы и требует своевременного лечения ‒ коррекции образа жизни, медикаментозной терапии, а подчас кардиохирургического вмешательства. Наблюдается как у страдающих различными формами ишемической болезни, так и у лиц без диагностированных ранее коронарных патологий. Распространенность заболевания составляет 2-5% среди всего населения, 12-25% среди больных с факторами риска ИБС: отягощенной наследственностью, эссенциальной гипертензией, ожирением, вредными привычками, гиподинамией, сахарным диабетом. Признаки ББИМ выявляются на ЭКГ у каждого 8-го обследуемого старше 55 лет.

Цель терапии ‒ устранение этиологических и патогенетических основ заболевания. Начинают лечение с исключения факторов риска - курения, гиподинамии, нерациональной диеты с большим количеством животных жиров, соли, красного мяса, алкоголя. Особую роль играет коррекция нарушений липидного и углеводного обмена, контроль АД, поддержание удовлетворительной гликемии при сахарном диабете. Медикаментозное лечение направлено на поддержку деятельности миокарда, увеличение его функциональной полноценности, нормализацию ритма. Предусматривает использование:

1. β-адреноблокаторов (БАБ). Обладают способностью понижать ЧСС, оказывают выраженное антиангинальное действие, улучшают переносимость миокардом физических нагрузок. БАБ доказано снижают продолжительность и частоту болевых и безболевой эпизодов ишемии сердечной мышц. Благодаря выраженному антиаритмическому эффекту улучшают прогноз жизни.

2. Антагонистов кальция (АК). Уменьшают ЧСС, расширяют коронарные и периферические артерии, нормализуют ритм сердца. За счет способности угнетать процессы метаболизма в кардиомиоцитах снижают их кислородные потребности и повышают толерантность к любым физическим нагрузкам. Менее эффективно предупреждают появление эпизодов заболевания в сравнении с БАБ.

3. Нитратов. Уменьшают сопротивление в коронарных артериях, стимулируют коллатеральный кровоток, перераспределяют его в сторону ишемизированных участков миокарда, увеличивают количество активных коллатералей, межартериальных анастомозов. Расширяют просвет венечных сосудов в местах атеросклеротического поражения, проявляя кардиопротекторный эффект.

4. Нитратоподобных вазодилататоров. Основной их эффект - стимуляция высвобождения эндотелиоцитами периферических и венечных артерий мощного сосудорасширяющего фактора - оксида азота. Благодаря ему улучшается кровоснабжение миокарда, снижается потребность миоцитов сердца в кислороде. Не устраняют причины безболевой ишемии, но снижают частоту ее эпизодов.

5. Статинов. Действуют на одно из важнейших звеньев в патогенезе безболевой ишемии - на атеросклеротический процесс. Эффективно снижают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови, чем предотвращают формирование атеросклеротических бляшек на стенках венечных артерий, препятствуют сужению их просвета и нарушению перфузии мышцы сердца.

6. Ингибиторов АПФ. Проявляют кардио- и вазопротекторные свойства. Кардиопротекция выражается в восстановлении и поддержании баланса между потребностями миокарда в кислороде и его обеспечением. В отношении сосудов оказывают антиатеросклеротическое действие, нормализуют функцию эндотелия, чем способствуют поддержанию тонуса и эластичности стенок артерий.

7. Антитромбоцитарных препаратов. Снижают свертывающие способности тромбоцитов и уменьшают тромбообразование в участках поврежденных коронарных артерий. Показаны, в первую очередь, больным с безболевой ишемией и перенесенным инфарктом миокарда. Достоверно снижают риск повторных коронарных событий, в особенности, внезапной коронарной смерти.

Хирургическое лечение подразумевает восстановление нормальной или близкой к нормальной перфузии миокарда. Осуществляется путем проведения АКШ или стентирования коронарных артерий : 

30. Артериальная гипертензия: распространенность, современная

классификация, стратификация риска, варианты течения и осложнения артериальной гипертензии.

Симптоматическая артериальная гипертензия – вторичное гипертензивное состояние, развивающееся вследствие патологии органов, осуществляющих регуляцию артериального давления. Симптоматическую артериальную гипертензию отличает упорное течение и резистентность к гипотензивной терапии, развитие выраженных изменений в органах-мишенях (сердечной и почечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии и др.). Определение причин артериальной гипертензии требует проведения УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ (почек, надпочечников, сердца, головного мозга), исследования биохимических показателей и гормонов крови, мониторирования АД. Лечение заключается в медикаментозном или хирургическом воздействии на первопричину. установлено, что артериальной гипертонией страдают 20–30 % взрослого населения. С возрастом распространённость болезни увеличивается и достигает 50–65 % у лиц старше 65 лет.

Критерии стратификации АГ (факторы риска,поражение органов мишений ,сопутствующая патология)

Другие факторы риска*  (кроме АГ), поражения органов-мишеней, ассоциированные заболевания	Артериальное давление, мм рт.ст.
	Степень 1 САД 140-159 ДАД 90-99	Степень 2 САД 160-179 ДАД 100-109	Степень 3 САД >180 ДАД >110
I. Нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
II. 1-2 фактора риска	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
III. 3 фактора риска и более и/или поражение органов-мишеней	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
IV. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния и/или сахарный диабет	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск