2) Дополнительные методы исследования (дми):

А. 1-ая группа - неинвазивные дополнительные методы исследования:

а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам.

Методы определения вирулентности (т.е. степени патогенности) МБТ:

1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны

2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов

3. По каталазной активности – чем она выше, тем более вирулентный штамм

4. По длительности жизни подопытных животных при биологической пробе - морская свинка гибнет тем быстрее, чем более вирулентны МБТ

б) томография легких и средостения

в) углубленная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину и др.)

г) иммунограмма

д) БАК: протеинограмма, С-реактивный белок

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ 1-ой группы позволяет поставить диагноз или составить более глубокое представление о характере выявленного заболевания, однако у ряда больных диагноз остается неясным и необходима его морфологическая верификация с помощью ДМИ 2-ой группы

Б. 2-ая группа – инвазивные дополнительные методы исследования:

а) бронхоскопия – обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, прямой биопсией слизистой бронхов и патологических образований в них

б) трансторакальная аспирационная или открытая биопсия легкого с всевозможным исследованием биоптата

в) пункционная биопсия плевры

г) пункция периферических л.у.

д) биопсия прескаленной клетчатки

е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.

Основные методы визуализации при обследовании больных ТБ:

а) флюорография: пленочная и цифровая (дигитальная)

б) обзорная рентгенография легких

в) рентгеноскопия

г) компьютерная томография

д) магнитно-резонансная томография

е) общая и селективная ангиопульмонография, бронхиальная артериография

ж) ненаправленная и направленная бронхография

з) плеврография, фистулография

и) УЗИ (для определения уровня жидкости в плевральной полости, состояния л.у.)

к) радиоизотопные исследования

е) позитронно-эмиссионная томография

111. Методы выявления туберкулеза, их сравнительная характеристика,

преимущества, недостатки (рентгенофлюорографическое обследование населения,

микробиологический метод, иммунодиагностика).

Выявление микобактерий туберкулеза (МБТ) в патологическом мате­риале (мокрота, моча, кал, ликвор, экссудат, биоптаты различных тканей и тд.) осуществляется бактериоскопическим, бактериологическим и биологи­ческим методами.

Бактериоскопический метод является основным для выявления МБТ. Препарат окрашивают по методу Циля-Нильсена (карболовый рас­твор фуксина, обесцвечивание спиртом, докраска метиленоиым синим). Окрашенные препараты микроскопируют с иммерсионной системой. МБТ, будучи кислотоустойчивыми, не обесцвечиваются спиртом и окрашиваются в красный цвет, окружающий фон и некислотоустойчивыо микроорганиз­мы - в синий цвет.

Разрешающая способность бактериоскопического метода увеличивает­ся за счет использования люминесцентной микроскопии при окрашивании препаратов специальными флюоресцирующими красителями - флюорохромами.

Для обнаружения МБТ необходимо, чтобы в 1 МЛ материала находи­лось не менее 100 ООО микроорганизмов. При меньшем их числе исследо­вание может дать ложноотрицательиый результат, Таким образом, чувстви­тельность данного метода существенно ограничена.

Для увеличения количества микобактерий в единице исследуемого объема применяют методы флотации и седиментации. Наибольшее рас­пространение получил метод флотации, основанный на том, что после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность. В качестве углеводорода обычно используется бензин, бензол, ксилол. Образующееся на поверхности фло­тационное кольцо из частиц углеводорода с микобактериями служит мате­риалом для приготовления препаратов. Метод флотации повышает чувстви­тельность метода на 10-15%.

Бактериологический метод предполагает посев материала на питательные среды. Существуют различные среды для выращивания мико­бактерий. Наиболее дешевой, а потому самой распространенной, является среда Левенштейна-Йенсена. Основным ее недостатком являются дли­тельные сроки исследования: рост культуры МБТ продолжается 2-3 меся­ца. В настоящее время имеются среды, которые позволяют получить ре­зультат гораздо быстрее и поэтому более удобны для использования. Ши­роко в практике они не применяются из-за очень высокой стоимости.

Перед посевом материала его обрабатывают кислотой для уничтоже­ния сопутствующей неспецифической флоры.

Чувствительность бактериологического метода значительно выше: он позволяет выявить МБТ в количестве 20-100 на 1 мл. Преимуществом метода также является и то, что после получения чистой культуры можно определить вирулентность МБТ, чувствительность их к химиопрепаратам и др. Основной недостаток, как уже говорилось, - длительность исследова­ния. Кроме того, нередко определяемые при бактериоскопии микобактерии не растут на питательных средах, утратив способность к размножению под влиянием химиопрепаратов. В этом случае бактериологический метод даст ложноотрицательный результат. При отрицательном результате рекоменду­ются повторные исследования.

Биологический метод заключается в заражении морских свинок патологическим материалом от больного (чаще всего мокротой). Морские свинки очень чувствительны к МБТ, поэтому являются наиболее удобным объектом для исследования.

Перед заражением морской свинки мокроту обрабатывают серной ки­слотой с целью уничтожения сопутствующей неспецифической микрофло­ры и центрифугируют. Осадок, разведенный в изотоническом растворе хлорида натрия, вводят свинке подкожно в паховую область, внутрибрюшинно или в яичко. Для снижения резистентности животного к МБТ ему ежедневно вводят большие дозы глюкокортикоидов (кортизон).

Примерно через 1-3 месяца у морской свинки увеличиваются лимфа­тические узлы, затем развивается генерализованный туберкулез.

Недостатком метода является трудоемкость и длительность, преиму­ществом - высокая чувствительность. В то же время имеются микобакте­рии , утратившие вирулентность, которые не будут вызывать туберкулез у лабораторного животного (ложноотрицательный результат).

112. Иммунодиагностика как метод раннего выявления туберкулеза у детей.

Контингенты детей, подлежащих обязательной туберкулинодиагностике. Кожная проба

Диаскинтест.

иммунодиагностика – это скрининг детского населения на туберкулез. Детям с 12 месячного возраста и до  7 лет включительно проводится внутрикожная проба с 2 ТЕ  аллергена туберкулезного очищенного жидкого (очищенный туберкулин в стандартном разведении) или проба Манту. Туберкулин представляет собой смесь убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Не содержит ни живых, ни убитых микобактерий туберкулеза и не является прививкой. Проба Манту безвредна как для здоровых детей, так и для имеющих различные соматические заболевания.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Туберкулин вводится внутрикожно, в внутреннюю поверхность предплечья, и результат пробы оценивается через 72 часа. При постановке пробы Манту реакцию считают:

- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более. Результат пробы оценивает медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.

Детям с 8 до 17 лет включительно иммунодиагностика проводится внутрикожной пробой с препаратом Диаскинтест®, который был разработан в России. Препарат безвреден, специфичен, редко вызывает аллергические реакции. Если проба Манту выявляет наличие или отсутствие в организмк ребенка микобактерий туберкулеза, то положительная проба с Диаскинтест® указывает на их активность и нередко выявляет заболевание туберкулезом. Техника проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест®) идентична.

 Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест®) может быть:

- отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или "синяка" до 1-3 мм в диаметре;

- сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;

 - положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Имеются временные противопоказания для постановки пробы Манту и пробы Диаскинтест® - кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения; аллергические состояния, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения, карантин по детским инфекциям в детских коллективах, индивидуальная непереносимость туберкулина и аллергена туберкулезного рекомбинантного. После оценки результата иммунологической пробы специально обученный в противотуберкулезном диспансере  медработник  решает вопрос о необходимости консультации ребенка в противотуберкулезном диспансере.

Направлению в противотуберкулезный диспансер для обследования на туберкулез подлежат дети:

- с впервые положительной пробу Манту,  не связанной с вакцинацией БЦЖ

- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину (увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом);

- с гиперергической чувствительностью к туберкулину (инфильтрат 17 мм и более, везикуло - некротическая реакция или лимфангоит)

- с сомнительными или положительными реакциями на аллерген   туберкулезный рекомбинантный.

При обращении в  противотуберкулезный диспансер врач-фтизиатр проводит ребенку дополнительное обследование - общие анализы крови и мочи, лучевые методы исследования, при сомнительной и положительной пробе Диаскинтест® – компьютерную томографию органов грудной клетки, а также при подозрении на внелегочный туберкулез – консультации специалистов (отоларинголог, окулист, хирург), УЗИ органов брюшной полости, посевы мочи на микобактерии туберкулеза. По результатам обследования   врач-фтизиатр выносит заключение о причинах измененной реакции на туберкулин, Диаскинтест®, исключить или подтвердить заболевание туберкулезом, выявить детей, которые находятся в группе риска по развитию заболевания и своевременно назначить лечение. Отказ от ежегодной иммунодиагностики подвергает ребенка риску заболеть туберкулезом в тяжелой форме и заразить болезнью детей, находящихся рядом в детском коллективе.

113. Особенности первичного и вторичного туберкулеза. Морфологическое

строение туберкулезной гранулемы. Типы морфологических реакций при туберкулезном

воспалении. Первичный туберкулез. Факторы риска развития первичных форм

туберкулеза у детей и подростков.

Особенности первичного туберкулеза — детский возраст (может встречаться у инфицированных ВИЧ или резко ослабленных пациентов), выраженная сенсибилизация и наличие параспецифических реакций (васкулитов, артритов, серозитов); склонность к гематогенной и особенно лимфогенной генерализации, лимфотропность, возможность самоизлечения при формировании иммунитета. Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс. Он состоит из трех компонентов:

➢первичного очага или аффекта;

➢лимфангита

➢лимфаденита

Особенности вторичного туберкулеза: преимущественное пора­жение легких (синоним — легочный туберкулез) без вовлечения в процесс лимфатических узлов; поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты); контактное или каналикулярное распро­странение; смена клинико-морфологических форм, которые пред­ставляют собой фазы туберкулезного процесса в легком.

экзо- или эндогенное происхождение (новое инфицирование или активизация заживших туберкулезных очагов)

 наличие очагов Абрикосова

 наличие очагов Ашофф-Пуля (различные стадии заживления очагов Абрикосова)

 развивается на фоне относительного противотуберкулёзного иммунитета

 характерно интраканаликулярное распространение

Туберкулы представляют собой очаги хронического воспаления (инфекционные гранулемы) типичного строения, но в зависимости от степени выраженности компонентов воспаления могут иметь варианты альтеративный, экссудативный и продуктивный. Типичные туберкулы макроскопически представляют собой округлые очаги, едва различимые глазом (субмилиарные), размером с просяное зерно — милиарные (от лат. milium — просо), до 1 см и больше (солитарные). Центральную часть очага занимает серовато-бе- лая некротическая масса — казеозный (от лат. caseus — творог, сыр), творожистый некроз, нередко с отложением извести. Вокруг некротического очага располагается типичная грануляционная ткань, состоящая из двух зон (греч. zone — пояс): внутренней — эпителиоидных с гигантскими клетками и наружной — лимфоидных клеток.