Изменение корней легких. Расширение средостения

Корни (ворота) легких формируются сосудами, бронхами и ЛУ. Поэтому при расширении ворот лег­ких необходимо исключить состояния, связанные с поражениями указанных структур. Клинические признаки расширения ворот легких у взрослых по­являются поздно, но у детей, особенно младшего возраста, даже сравнительно незначительное пора­жение средостения приводит к кашлю, одышке и нарушениям гемодинамики.

Притупление перкуторного звука типично для увеличения ЛУ. Над грудными позвонками (до Т_V–VI) определяется бронхофония (признак Д’Эспине), в норме выслушиваемая только над Т_II–III. Битональный упорный кашель свидетельствует о сдавлении бронха ЛУ. Диагноз «поражение ворот легких» устанавливают преимущественно рентге­нологически, в том числе и методом КТ. но ДД воз­можна только с привлечением клинических данных. Для практических целей при ДД используют услов­ное (так как ряд заболеваний может протекать как с одно-, так и с двусторонним поражением) деление процесса на одно- и двустороннее увеличение раз­меров ворот легких.

Одностороннее поражение корней легких

Туберкулез ЛУ ворот легкого в наших условиях у детей и людей молодого возраста — едва ли не са­мая частая причина одностороннего (и двусторон­него тоже, но значительно реже) изменения ворот легких. ЛУ четко ограничены, полициклические, клубневидные. Хотя казефикация ЛУ начинается уже через несколько недель после первичной ин­фекции, рентгенологическая динамика изменений ЛУ при туберкулезе медленная. Через 12–18 мес по­являются видимые включения кальция. Со време­нем ЛУ «сжимаются», становятся более плотными, на их месте остаются небольшие гомогенные кальцинаты. Кальцинаты сохраняются многие годы, но не остаются неизменными. С течением времени в благоприятных условиях происходит их постепен­ная и полная резорбция. В редких случаях кальцинат может прорваться в бронх, вызывая мучительный кашель (если остается фиксированным в подпаян­ном ЛУ; диагностируется бронхоскопически), или откашливаясь как бронхолит. В неблагоприятных ситуациях внутри кальцинатов в течение многих лет могут персистировать микобактерии туберкулеза. Распространение туберкулезного процесса на сре­достение отмечают у детей младшего возраста, лиц с иммунодефицитными состояниями и пациентов со СПИДом. Микобактерии из мокроты и промывных вод бронхов не высеваются, за исключением сравни­тельно нечастых случаев прорыва казеозных масс из ЛУ в бронхи. Реакция Манту положительна, однако при тяжелом течении туберкулеза или на фоне ви­русных инфекций у 7–10% больных реакция Манту отрицательная. Активность туберкулезного бронхо­аденита определяют по серии рентгенограмм и дина­мике клинической картины. Кальцинаты в воротах легкого типичны прежде всего для туберкулезного бронхоаденита, хотя возможны при силикозе и бо­лезни Бека. Односторонний специфический брон­хоаденит, особенно «туморозная форма», иногда с трудом дифференцируется от лимфом и саркоидоза.

Рак бронхов по экстренности диагностики стоит, безусловно, на первом месте среди других причин одностороннего расширения корней легких. Бронхо­генная карцинома составляет более 20% всех случаев опухолей легких. Одностороннее расширение корня легкого в 25–30% случаев — единственный первый симптом рака бронхов. Это может быть как первич­ная опухоль, так и метастаз небольшой перифери­ческой бронхокарциномы в ЛУ. Карцинома брон­хов — одна из наиболее частых форм (до 40% всех злокачественных опухолей) карцином у мужчин (70–90% всех больных раком бронхов — мужчины), а последнее время в связи с курением с нарастаю­щей частотой ее выявляют и у женщин (до 2% всех курильщиков заболевают раком бронхов). 98% всех больных бронхокарциномой курили. Вероятность рака бронхов возрастает при глубоком затягивании при курении, что увеличивает контакт табачного дыма со слизистой оболочкой бронхов. Риск разви­тия карциномы резко нарастает при начале курения до 15 лет и выкуривании 20 и более сигарет в день. 50% всех случаев рака бронхов диагностируют у па­циентов младше 65, 40% — 65–75, 10% — старше 75 лет. Очень небольшое количество случаев рака легкого (15% — у мужчин, 5% — у женщин) связаны с экологическими факторами (асбестоз, мышьяк, хроматы, никель, ионизирующее излучение, иприт и др.), но и эти факторы сказываются только при условии курения.

Бронхогенная карцинома (особенно такие ее виды, как аденокарцинома и бронхоальвеолярная карцинома) связаны с фиброзом легкого. Основны­ми патофизиологическими условиями возникно­вения рака бронхов принято считать повреждения ДНК, активацию клеточных онкогенов и стимуля­цию фактором роста. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 6 мес, только 25% пациентов живут 1 год, а 5-летний рубеж переживает всего 6% мужчин и 10% женщин. Диагностика рака бронхов in situ — казуистика, по­скольку сравнительно длительное время карцинома развивается бессимптомно, а затем симптоматика малоспецифична. Манифестация зависит от лока­лизации опухоли и характера распространения. Кли­ническая симптоматика вначале напоминает карти­ну хронического бронхита, а так как большинство больных раком бронхов — заядлые курильщики, то что-то новое в их обычном состоянии на этом этапе заметить сложно. Только несвойственная ранее ста­бильность течения и даже его прогредиентность, при­соединение других симптомов заставляют подумать об опухоли бронхов. Кашель беспокоит больных по ночам или утром, мокрота вначале отсутствует. При первом обращении к врачу уже 40–80% больных от­мечают кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, кровь в мокроте вначале в виде прожилок. Кровохарканье (выброс с мокротой большого коли­чества крови) возникает редко и только при прорас­тании опухолью сосуда. У 10–70% пациентов умень­шение массы тела, почти у 50% — одышка и боль в груди, у 20% — лимфаденопатия, гепатомегалия (особенно при аденокарциноме), боль в костях (ме­тастазы в костях подтверждаются сцинтиграфически и по повышению активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови), пальцы в виде барабанных пало­чек, у 2–10% — мозговая симптоматика (метастазы в мозгу выявляют на аутопсии у 30% погибших от бронхокарциномы, причем в половине случаев они клинически не проявляются), у 20% — лихорадка, у 18% — снижение аппетита. По 3% больных жалу­ются на дисфагию (прежде всего при центральном раке бронхов с выраженной опухолевой инфильтра­цией и/или метастазами в ЛУ средостения и ворот) или ощущение инородного тела в бронхах. В дина­мике симптоматика нарастает, усиливается кро­вохарканье, присоединяется оппортунистическая инфекция. Прорастание кардиальных ветвей блуж­дающего нерва при леворасположенных опухолях может привести к нарушениям ритма сердца, анги­нозным приступам (кардиальный дебют рака брон­хов дифференцируют с опухолевым прорастанием перикарда и сердца при новообразованиях язычко­вого сегмента, с опухолями среднего средостения). В пользу диагноза рака бронхов свидетельствуют также экстрапульмональные метастазы (поражение плевры, расширение средостения). Сдавление ме­тастазами возвратного нерва приводит к осиплости голоса (5%). Характерны надключичные метастазы, реже — межреберные. Изменение показателя СОЭ нетипично. Анемия развивается поздно. Клини­ческая картина различных видов бронхокарцином практически одинакова.

При раке бронхов рано появляются паранеопластические реакции (нейропатия, миопатия, эндокринопатия, гипертрофическая остеоартропатия). Они могут опережать другую симптоматику и служить индикатором рака бронхов (табл. 20.1).

Таблица 20.1