Синдром инфильтрации лёгочной ткани

Инфильтрация – избыточное проникновение и накопление в альвеолах выпота, содержащего различные клеточные элементы, химические вещества (биологически активные вещества).

В зависимости от причины и характера выпота инфильтрация бывает:

• воспалительная (при пневмонии, туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, диффузных болезнях соединительной ткани);

• невоспалительная (при раке лёгкого, лейкозах, инфаркте лёгкого).

Клинические проявления:

• кашель;

• одышка;

• боль в грудной клетке – только при вовлечении в патологический процесс плевры;

• кровохарканье – при деструкции лёгочной ткани, туберкулёзе, стафилококковой пневмонии, раке лёгкого.

Общий осмотр:

• «тёплый цианоз», обусловленный дыхательной недостаточностью;

• вынужденное положение на больном боку при поражении плевры.

Общий осмотр грудной клетки:

• статический – асимметричность выбухания на стороне поражения у детей;

• динамический – отставание поражённой половины в акте дыхания, тахипноэ.

Пальпация грудной клетки:

• усиление голосового дрожания;

• в начальной и конечной стадиях инфильтрации - тимпанический звук;

• в стадии разгара инфильтрации – тупой или притуплённый звук.

Топографическая перкуссия: снижение подвижности нижнего лёгочного края на стороне поражения.

Аускультация лёгких:

В начальной стадии инфильтрата:

• ослабление везикулярного дыхания;

• появление незвучной крепитации (crepitatio indux).

В стадии разгара:

• везикулярное дыхание и крепитация исчезают, появляется бронхиальное дыхание.

В стадии разрешения (рассасывания) инфильтрата:

• ослабление везикулярного дыхания;

• звучная крепитация (crepitatio redux) + звучные влажные мелкопузырчатые хрипы;

• могут быть свистящие хрипы, шум трения плевры;

• бронхофония усилена.

Инструментальная диагностика:

• основной метод исследования – рентгенография лёгких в прямой и боковой проекции – наличие затенений;

• спирография – рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, обусловленный дыхательной недостаточностью или смешанный с бронхообструктивным синдромом.

Клиническая симптоматика синдрома интоксикации:

Жалобы:

• жалобы общего характера:

• лихорадка;

• общая слабость, недомогание;

• ознобы;

• потливость;

• миалгии;

• кардиальные жалобы – сердцебиение, обмороки, приступы удушья;

• церебральные жалобы – головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, спутанность сознания;

• диспепсические жалобы – снижение аппетита, тошнота, рвота.

Особенность: пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, легионеллой, протекают с преобладанием общеинтоксикационного синдрома, бронхолегочные проявления скудные, поэтому эти пневмонии называют «атипичными».

Изменения, выявляемые при общем осмотре больных пневмонией:

• сознание – угнетенное до гипоксической комы при крайне тяжелой пневмонии, острой дыхательной недостаточности;

- бред, галлюцинации у детей, алкоголиков на фоне интоксикации;

• может быть вынужденное положение на больном боку;

• кожа холодная, цианоз с мраморным оттенком;

• герпетические высыпания на губах и крыльях носа;

• лихорадочное лицо, румянец на стороне поражения.

Исследование органов дыхания – проявления синдрома инфильтрации легочной ткани.

Исследование сердечно-сосудистой системы – тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, гипотония.

Лабораторная диагностика пневмонии:

• общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ – воспалительные изменения;

при вирусных пневмониях: лейкопения, относительный лимфоцитоз.

• биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, положительный С-реактивный белок – острофазовые показатели; при тяжелом течении – лабораторные проявления почечной, печеночной недостаточности;

• иммунологическое исследование крови – при вирусных, атипичных пневмониях – обнаружение диагностического титра специфических антител;

• анализ мокроты: - общий (микроскопический): много лейкоцитов, макрофагов, бактериальная флора – окрашивание по Граму, выявление атипических клеток, ВК – диф. диагностика;

- бактериологический: верификация возбудителя, определение

его чувствительности к антибиотикам; значимое количество

10⁵ – 10⁷ микробных тел в 1 мл.

• Общий анализ мочи – может быть лихорадочная протеинурия, гематурия.

Инструментальная диагностика пневмонии:

• R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях – основной метод - очаговые и инфильтративные затемнения, усиление легочного рисунка;

• R-томография, компьютерная томография легких – при абсцедировании - для дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого.

• Бронхоскопия – при подозрении на рак, инородное тело, лечебная - при абсцедировании.

• ЭКГ – при тяжелом течении для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца.

• Спирография – при наличии других заболеваний системы органов дыхания.

Основные принципы лечения пневмонии:

• щадящий режим;

• полноценное питание;

• медикаментозная терапия:

• этиотропная: антибактериальная, противовирусная, грибковая, антипротозойная;

• дезинтоксикационная - солевые растворы;

• патогенетическая – при тяжелых и осложненных пневмониях:

антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал), глюкокортикоиды, кислородотерапия, антиоксидантная терапия, иммунокоррегирующая терапия;

• симптоматическая терапия: бронхолитики, муколитики, анальгетики, антипиретики;

• немедикаментозное лечение:

• физиотерапевтическое лечение – УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, КВЧ-терапия;

• ЛФК, дыхательная гимнастика.

Плеврит – это воспаление плевры с образованием на ее поверхности или скопление в ее полости выпота.

Это не самостоятельное заболевание, а проявление или осложнение многих заболеваний.

Этиопатогенетическая классификация плевральных поражений:

1. Воспалительные (плевриты):

а) инфекционные

б) неинфекционные:

• аллергические и аутоиммунные:

• при ревматических заболеваниях:

• ферментогенные: панкреатогенный;

• травматические, лучевая терапия, ожоги;

• уремический.

2. Невоспалительные:

• опухолевые поражения плевры;

• застойные – при левожелудочковой сердечной недостаточности;

• диспротеинемические плевральные выпоты;

• другие формы скопления выпота - гемоторакс, хилоторакс;

• наличие воздуха в плевральной полости – пневмоторакс.

По критерию наличия выпота плеврит бывает:

• сухой (фибринозный);

• экссудативный.

По характеру выпота экссудативный плеврит бывает:

• серозный;

• серозно-фибринозный или геморрагический;

• гнойный (эмпиема плевры).

По течению плевриты бывают:

- острый;

- подострый;

- хронический.

Патогенез:

1. повышение проницаемости сосудов париетальной плевры с избыточным пропотеванием жидкости, белков и форменных элементов крови в плевральную полость;

2. нарушение резорбции плевральной жидкости диафрагмальной частью париетальной плевры и лимфоотока;

3. сочетание первых 2-х факторов чаще всего.

При умеренной экссудации в плевральную полость при сохранившемся оттоке формируется фибринозный плеврит за счет выпадения из экссудата фибрина на поверхность плевры. При выраженной экссудации и нарушении резорбции – экссудативный плеврит. При инфицировании экссудата гноеродной флорой – эмпиема плевры.

Клинические проявления синдрома фибринозного (сухого) плеврита:

Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону;

2) непродуктивный кашель.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.

Осмотр грудной клетки – тахи-, гипопноэ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки: болезненность при надавливании в области плевральных наложений. Может выявляться шум трения плевры.

Перкуторно – определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.

Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.

Клинические проявления экссудативного плеврита:

Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;

2) одышка инспираторная;

3) непродуктивный кашель;

4) лихорадка, ознобы, потливость.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку; при массивном выпоте – сидя; «теплый» цианоз.

Осмотр грудной клетки:

- увеличение пораженной половины грудной клетки;

- расширение и выбухание межреберных

промежутков;

• отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Пальпаторно – отсутствие голосового дрожания.

Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).

Аускультация легких. В области скопления выпота дыхание не определяется, над его верхней границей может выслушиваться шум трения плевры, в области треугольника Гарлянда – бронхиальное дыхание. Бронхофония над выпотом отсутствует.

Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый пульс, тахикардия. Верхушечный толчок и границы относительной тупости сердца смещены в «здоровую» сторону. На стороне поражения можно выявить проявления коллапса легкого.

Клинические проявления эмпиемы плевры те же, что и при экссудативном плеврите. Особенность выражения интоксикации – фебрильная гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузная потливость.

Невоспалительные плевральные синдромы:

1. Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата).

Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса:

• повышение гидростатического давления в легочных капиллярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;

• снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;

• нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.

2. Хилоторакс – это скопление лимфы в плевральной полости.

Причины:

- повреждение грудного лимфатического протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки;

- блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью или метастазами;

3. Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости.

Возможные причины гемоторакса:

1. ранения и травмы грудной клетки;

2. разрыв аневризмы аорты;

3. ятрогения – при катетеризации подключичной вены, транслюмбальной аортографии, неконтролируемом лечении антикоагулянтами;

4. спонтанные кровотечения у больных гемофилиями, тромбоцитопениями.

Клинические проявления гидроторакса, хилоторакса и гемоторакса обусловлены наличием плеврального выпота и соответствуют таковым при синдроме экссудативного плеврита. Однако имеются отличительные признаки: отсутствие синдрома интоксикации, при гемотораксе – проявления постгеморрагической анемии.

4. Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, обусловленное наличием воздуха в плевральной полости.

163. Диагностический алгоритм диссеминированных заболеваний легких

известной этиологии (милиарный и диссеминированный туберкулез, пневмонии,

интерстициальные заболевания легких, пневмокониозы).

Диссеминированные заболевания легких

Опухолевые

Болезни накопления:

диссеминации:

• Альвеолярный

Бронхоальвеолярный рак

протеиноз легких

(ПРЛ аденокарцинома со

ИЗЛ

•Микролитиаз

стелющимся ростом)

•Амилоидоз

•Лимфангиолейомиоматоз

•Остеопластическая

•Метастазирование

пневмопатия

Васкулиты:

Гранулематозы:

•ИФЛ

•Узелковый

•Саркоидоз

Альвеолиты:

полиартериит,

•Гистиоцитоз Х

•ЭАА

•Гр. Вегенера

•Диссеминированный

•ЭТА

•С-м Чардж-Стросса

туберкулез легких

•Синдром ФА при

•Идиопатический

•Пневмомикозы

ДЗСТ

гемосидероз легких

•пневмокониозы

•С-м Гудпасчера

(R- симптом легочной диссеминацииТуберкулёз

Атипичный микобактериоз

Криптококкоз

Аспергиллёз

Гистоплазмоз

Коккцидиодомикоз

Бластомикоз

Pneumocystis carinii

Mycoplasma spp.

Гиперчувствительный пневмонит

Пневмокониозы: бериллий, титан, алюминий

Лекарственные реакции

Лангергансоклеточный гранулематоз (гистиоцитоз Х)

Аспирация инородных материалов

Гранулёматозный полиангиит (Вегенера)

Хроническая интерстициальная пневмония, обычная и лимфоцитарная интерстициальная пневмония

Некротизирующая саркоидная гранулёма

)

164. Диагностический алгоритм и лечение диссеминированных заболеваний

легких неизвестной этиологии и вторичных поражений легких (саркоидоз,

интерстициальный легочной фиброз, гранулематозы, системные легочные васкулиты,

болезни накопления, «уремическое» легкое).

Обязательные и дополнительные методы обследования • Опрос больного – Жалобы – Курение, наркотики – Профессиональный анамнез – Наследственность – Аллергологический анамнез – Сопутствующие заболевания – Прием лекарственных препаратов (кордарон, антибиотики и др.)

Врачебный осмотр • Осмотр кожных покровов • Пальпация лимфатических узлов • Положительный симптом «Пальцы Гиппократа» • Перкуссия и аускультация • Пульсоксиметрия

Лабораторные исследования • Иммунологические тесты, в том числе специфические для ДБСТ • Ангиотензипревращающий фермент при подозрении на саркоидоз • Лабораторная диагностика туберкулеза при подозрении на туберкулез • Цитологическое исследование мокроты, ЖБАЛ при диагностике туберкулеза, БАР • Рутинные лабораторные исследования самостоятельного диагностического значения не имеют

Лучевые методы диагностики • Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях • ВРКТ органов грудной клетки • Сцинтиграфия легких • Сцинтиграфия костей • ПЭТ и гибридные лучевые методы

Функциональные тесты • Спирография + проб а с бронхоспазмолитиками • Бодиплетизмография • Определение диффузионной способности легких • Газовый состав артериальной крови • Эходопплеркадиография

165. Диагностический алгоритм округлых образов

аний легких

(периферический рак, доброкачественные опухоли, метастазы, пневмонии, заполненные

кисты, аспергиллема, внелегочные образования).

Наиболее результативным и достоверным методом диагностики округлых образований легких является бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием биоптата для бактериологического и цитологического исследования. В тех случаях, когда бронхологическое исследование не помогает дифференциальной диагностике и диагноз остается неясным, показана торакотомия. В отдельных случаях может помочь трансторакальная пункция, если округлое образование расположено пристеночно, субплеврально. В последнее время в литературе красной нитью проходит мысль: если проводится дифференциальная диагностика между туберкулезом, т. е. туберкулемой, и раком легкого, выжидательная тактика недопустима, т. к. результаты лечения пациентов с раком легкого зависят от своевременности его выявления.

166. Диагностический алгоритм полостных образований легких

(инфекционные деструкции, деструктивные формы туберкулеза легких, паразитарные и

врожденные кисты, буллезная эмфизема, распадающийся периферический рак легких).

167. Диагностический алгоритм заболеваний, сопровождающихся

патологическим изменением корня легкого (туберкулез внутригрудных лимфоузлов,

саркоидоз, опухоли, лимфогранулематоз).