Паранеопластические синдромы при раке бронхов

Система	Синдром
Костная система	Остеоартропатия
Нейромышечная	Полимиозит/дерматомиозит Периферическая нейропатия Синдром Итона — Ламберта Подострая мозжечковая дегенерация Спинно-церебеллярная дегенрация Энцефалопатия
Сердце	Асептический эндокардит
Сосуды, система крови	Синдром Труссо (мигрирующий тромбо­флебит) Дессиминированное внутрисосудистое свертывание Тромбоцитопения, миелофтиз
Эндокринная	Гиперкальциемия Гипофосфатемия Синдром Кушинга Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона Синдром соматостиномы (тошнота, боль в животе, диарея, сахарный диабет, холелитиаз) Гинекомастия Тиреотоксикоз

Рентгенологически возможны несколько вари­антов распространения опухоли. Часть карцином имеет четкие контуры, что создает трудности в ДД с лимфомами и туберкулезным бронхоаденитом. В других случаях карцинома радиально распростра­няется в паренхиму. Возможно вначале формирова­ние карциномы как округлого четко ограниченно­го образования, затем четкость контуров теряется, карцинома распространяется в паренхиму легкого и начинает напоминать изображение когтистой пти­чьей лапы. Метастазы появляются очень быстро, даже маленькая периферическая карцинома быстро и рано метастазирует (табл. 20.2).

Таблица 20.2

Важнейшие направления метастазирования при раке бронхов, симптоматика, диагностика

Органная топика метастаза	Важнейшие формы гематогенного метастазирования при раке бронхов, симптоматика, методы диагностики
Печень	Мелкие отдельные метастазы выявляются только при специализированных исследованиях. Множественные метастазы сопровождаются слабостью, ощущение тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. Лабораторно — нарушения свертывания, повышение активности щелочной фосфатазы, трансаминаз, ЛДГ. Застойная желтуха (метастазы в воротах печени) — увеличение печени, повышение активности щелочной фосфатазы, портальная гипертензия. Гепатомегалия приводит к дыхательной недостаточности, нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта. Диагноз: эхоГ, сцинтиграфия, КТ, ЯМР, реже — лапароскопия, поргография, биопсия печени
Скелет	Системное метастазирование — осевой скелет и близкие кости. Бессистемное — периферические трубчатые длинные и короткие кости. Проявляются тупой болью в покое, местной болью при поколачивании или давлении, спонтанными переломами с иррадиацией боли по нервам и/или поперечными параличами. Особенно интенсивная боль свойствен­на прорастанию метастаза в периост. Массивное метастатическое поражение приводит к панцитопении. Диагноз: рентгенография (поздняя диагностика), сцинтиграфия с Тс, КТ, ЯМР, определение суточной экскреции кальция с мочой, активности щелочной фосфатазы
Почки	Клиника определяется положением и размером метастаза. Прорастание в собирательную систему — боль, колики, гематурия, опухолевые клетки в мочевом осадке. Большой метастаз в паренхиме — почечная недостаточность, сдав­ление мочеточника — обструктивная уропатия с присоединением инфекции. Прорастание в сосуды — частичная или полная их закупорка. Диагноз: экскреторная рентгенография, эхоГ, КТ, ЯМР, динамическая нефросцинтиграфия, ангиография, допплеро­графия, цитологическое исследование мочевого осадка
Надпочечники	В зависимости от объема метастаза — частичная или полная надпочечниковая недостаточность (слабость, адинамия, гипотермия, гипотензия, гипогликемия, анемия, тошнота, диарея, дегидратация, дефицит солей). При односторон­нем метастазировании — компенсаторное увеличение контрлатерального надпочечника. Кровоизлияние в опухоль с разрушением надпочечника — картина апоплексии надпочечника (синдром Уотерхауза). Диагноз: снижение основного обмена, анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом и эозинофилией, электро­литные нарушения, данные эхоГ, КТ, ЯМР, селективной ангиографии, определения уровня кортикостероидов (в кро­ви, их экскреции с мочой) в том числе после нагрузки АКТГ
Мозг	Головная боль, головокружение, изменения личности и психические нарушения (особенно при поражении лобных и височных долей), тошнота, нарушения зрения, джексоновская эпилепсия, параличи, симптоматика «выпадения» че­репно-мозговых нервов. Течение прогрессирующее, клинически бессимптомно, если поражены «немые» зоны. Диагноз: ЭЭГ, эхоГ, КТ, ЯМР
Щитовидная железа	Пальпируемые узлы, асимметричное увеличение доли, чувство давления (смещение трахеи и пищевода), гипотиреоз или компенсаторная эутиреоидная струма. Диагноз: эхоГ, сцинтиграфия

Верхушечно близ плевры расположенный рак (чаще плоскоклеточный, очень редко аденокарци­нома) протекает с синдромом Панкоста (4–5% всех случаев рака бронхов) иногда обозначают как опухоль Панкоста. Возникает почти исключительно у мужчин. Рак очень быстро распространяется дорзально, прорастает в париетальную плевру, ребра, плечевое сплетение, в межреберные и грудные мыш­цы. Симптоматика первично заключается в инфильтративном поражении мягких тканей над куполом плевры, синдроме Горнера, затем появляется боль, вынужденное положение тела, парестезии, частич­ные параличи, атрофии (синдром плечевого сплете­ния). ДД опухоли (синдрома) Панкоста проводят с опухолями шеи (в том числе опухолями шейного от­дела позвоночника), верхнего средостения и плевры, неврологическими синдромами в виде невритов со­ответствующего сплетения и цервико-брахиальной симптоматикой иного генеза.

На поздних этапах клинико-рентгенологическая картина бронхокарциномы симулирует ателектаз, бронхопневмонию, синдром средней доли, эмпиему и т. д. Наряду с рентгенологическими исследования­ми диагноз «бронхокарцинома» подтверждается ци­тологическим исследованием мокроты, что особенно важно при центральном плоскоклеточном (эпите­лиальном) раке. Доля положительных заключений достигает 70–90%, ложноположительных — 2–3%. Очень большое значение имеет фибробронхоскопия, позволяющая с помощью современной техни­ки осмотреть даже субсегментарные бронхи. При центральном раке бронхов бронхоскопия с прицель­ной биопсией служит основанием для диагноза в 68% случаев. Из всех видов рака бронхов центрально располагается 79% мелкоклеточного, 40% — плос­коклеточного эпителиального рака и 33% — крупно­клеточного. В то же время всего 17% аденокарцином располагаются центрально. Бронхоскопически не доступен периферический рак, поэтому приходится применять трансторакальную пункционную био­псию. Гистопатологические заключения наряду с клинико-рентгеновскими служат основанием для определения стадии опухоли, выбора тактики ле­чения и прогноза. Стадию бронхокарциномы опре­деляют, как и при других опухолях, по принципу TNM.

Один из ведущих симптомов рака бронхов — кровохарканье. Гемоптоэ — отхождение большого объема крови, гемоптиз — малого количества. Гемоптиз отмечают у 6% людей преклонного возраста и у 30% больных с патологией почек.

168. Диагностический алгоритм плевральных выпотов (пневмонический,

туберкулезный, опухолевый, выпоты при сердечной, почечной недостаточности,

печеночные).

 Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и чувство тяжести на пораженной стороне. Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные данные о наличии "неспецифических ноцицепторов" в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцеральной боли (А. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg и соавт., 1983). Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.    Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости.     Следующим этапом является рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.

При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха.    Следующим, пожалуй самым важным, этапом диагностики является торакоцентез, который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.    Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ (Р.У. Лайт , 1986).    В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов - экссудат и транссудат. Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гематоракс) и лимфы (хилоторакс).    Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/(л.г), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 ( В.Г.Григорян и соавт., 1986).    Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.    Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха.    Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.    Красноватая или коричневатая плевральная жидкость свидетельствует о наличии в ней крови, соответственно свежей или длительно находившейся там.    Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Иногда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность. Хилезный выпот остается мутным.    Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности.

ного состава плевральной жидкости.    Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова (1976), при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных.    Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости, клеток, включающихся в реакцию на острое воспаление, характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Если они составляет более 20% всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза.    Присутствие 6 - 10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F.Beekman и соавт., 1974).    Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Р.У. Лайт , 1986).    Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.    Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно.    Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970).    Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.    Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.    Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).    Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.    Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.    На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попытались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плеврального выпота.    Однако, несмотря на обилие методов, установление этиологической принадлежности плеврального выпота представляет определенную трудность и в известной степени зависит от опыта, интуиции практического врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.

169. Диагностический алгоритм синдрома нарушения проходимости бронхов

(центральный рак легких, инородные тела бронхов, компрессия бронхов извне).

https://www.rzgmu.ru/images/files/4/13743.pdf

170. Диагностический алгоритм ТЭЛА (пневмонии, обострение ХОБЛ, БА,

пневмоторакс, расслаивающая аневризма аорты, инфаркт миокарда).

Дополнительные методы исследования

1. Анализ крови: повышенный уровень D-димера; у большинства больных с ТЭЛА высокого или промежуточного риска повышен уровень сердечного тропонина и/или мозгового натрийуретического пептида (BNP или NT-proBNP), что отражает перегрузку правого желудочка (низкое содержание указывает на легкое клиническое течение). 

2. ЭКГ: тахикардия; также могут возникать наджелудочковые аритмии, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T (типичны отрицательные зубцы T в III в V₁–V₂); реже — синдром S_IQ_IIIT_III, правограмма, неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса; у больных ТЭЛА, вызывающей гемодинамические нарушения, часто отрицательные зубцы T в V₂–V₄, иногда до V₆.

3. РГ грудной клетки: может выявить увеличение сердечной тени, жидкость в плевральной полости, высокое стояние купола диафрагмы, расширение легочной артерии, очаг ателектаза, признаки консолидации паренхимы; у ≈1/4 больных без изменений.

4. КТ-ангиография: делает возможной оценку кровотока в легочной артерии от ее ствола до сегментарных артерий, а многослойные томографы — также субсегментарных артерий (клиническая значимость изолированных тромбов в этих артериях дискутабельна); кроме того, выявляет изменения в легочной паренхиме.

5. Эхокардиография: у больных ТЭЛА высокого или cреднего риска может выявить дилатацию правого желудочка и уплощение межжелудочковой перегородки; характерна гипокинезия свободной стенки правого желудочка с сохранением сократимости верхушки и дилатация нижней полой вены вследствие недостаточности правого желудочка и повышенного давления в правом предсердии. Чреспищеводное исследование визуализирует легочные артерии до уровня долевых артерий и благодаря этому позволяет чаще, чем трансторакальное исследование, выявить эмболы.

6. УЗД глубоких вен нижних конечностей: ультрасонографическая компрессионная проба (УКП) и/или УЗД всей венозной системы конечности позволяет выявить тромбоз.

7. Другие исследования: перфузионная сцинтиграфия легких выполняется редко вследствие ограниченной доступности и преимуществ КТ-ангиографии, a легочная артериография — вследствие инвазивности.

Диагностический алгоритм действия

Больные с подозрением на ТЭЛА нуждаются в быстрой диагностике. Стратегия действий зависит от состояния больного и доступности диагностических исследований.