Диагностика

• Клиническая оценка

• Тенденции результатов теста

Диагноз в основном клинический, основан на доказательствах недостаточной перфузии тканей (угнетение сознания, олигурия, периферический цианоз) и признаках компенсаторных механизмов (тахикардия, тахипноэ, потливость). Конкретные критерии включают: оглушение, частоту сердечных сокращений > 100 в мин, частоту дыхания > 22, гипотензию (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) или падение исходного уровня АД на 30 мм рт. ст., а также диурез < 0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают: лактат > 3 ммоль/л, дефицит оснований <−4 мЭкв/л и Paco₂< 32 мм рт. cт. Однако, ни один из этих результатов не является диагностическим, и каждый оценивается относительно их тенденции (т. е. ухудшение или улучшение) и в общем клиническом контексте, включая физические признаки. В последнее время в качестве неинвазивного и быстрого метода, способного измерять степень шока, была введена ближняя инфракрасная спектроскопия, однако этот метод до сих пор не подтвержден в более крупном масштабе.

Этиологическая диагностика

Знать причину шока представляется наиболее важным, чем классифицировать его тип. Часто причина является очевидной или о ней можно узнать быстро на основании истории болезни и физического обследования, опираясь на простые методы исследования.

Боль в груди (с или без одышки) предполагает, ИМ, расслоение аорты или легочную эмболию. Систолический шум может указывать на разрыв желудочка, межпредсердной перегородки или недостаточность митрального клапана в результате острого ИМ. Диастолический шум может указывать на аортальную регургитацию, из-за расслоения аорты с участием корня аорты. О тампонаде сердца можно судить по яремной вене, приглушенности сердечных тонов и парадоксальной пульсации. Легочная эмболия, достаточно сильная, чтобы вызвать шок, как правило, приводит к снижению насыщенности крови O₂ и чаще всего возникает в специфических условиях, таких как длительный постельный режим и послеоперационный период. Исследования включают ЭКГ, тест на тропонин I, рентгенограмму грудной клетки, газовый анализ артериальной крови, сканирование легких, спиральную КТ и эхокардиографию.

Боли в животе или в спине предполагают панкреатит, разрыв аневризмы брюшной аорты, перитонит (например, при перфорации внутренних органов) и, у женщин детородного возраста, разрыв при внематочной беременности. Пульсирующая масса по средней линии живота предполагает аневризму брюшной аорты. Нежное при пальпации образование придатков предполагает внематочную беременность. Исследование обычно включает КТ брюшной полости (если пациент нестабилен, может использоваться прикроватный ультразвук), клинический анализ крови, определение амилазы, липазы и, для женщин детородного возраста, тест мочи на беременность.

Лихорадка, озноб и очаговые признаки инфекции предполагают септический шок, особенно у пациентов с иммунодефицитом. Изолированная лихорадка, зависящая от истории болезни и клинических условий, может указывать на тепловой удар. Диагностика включает рентген грудной клетки; анализ мочи; клинический анализ крови и посев культуры из ран, крови, мочи и других соответствующих жидкостей организма.

У нескольких пациентов причина неизвестна. Пациентам, не имеющим очаговых симптомов или признаков, указывающих на причины, должны быть сделаны ЭКГ, тесты на сердечные ферменты, рентген грудной клетки и исследование газов крови. Если результаты этих исследований являются нормальными, наиболее вероятными причинами могут быть передозировки лекарств, малоизвестные инфекции (в т. ч. токсический шок), анафилаксии и обструктивный шок.

Дополнительные методы исследования

К ним относятся: ЭКГ, рентген грудной клетки, клинический анализ крови, уровень электролитов в сыворотке, азота, мочевины крови, креатинин, частичное тромбопластиновое время, печеночные пробы, фибриноген и фибрин, определяются для мониторинга состояния пациента и являются базовыми параметрами. Если состояние пациента трудно определить, могут быть полезны мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) или окклюзионное давление легочной артерии (ОДЛА). ЦВД < 5 мм рт. ст. (< 7 см вод. ст. H₂O) или ОДЛА < 8 мм рт. ст. может указывать на гиповолемию, хотя ЦВД может быть больше у гиповолемических пациентов с существовавшей ранее легочной гипертензией. Все чаще для оценки шока и общего состояния сердечной деятельности используется быстрая прикроватная эхокардиография (осуществляется лечащим врачом), направленная на определение адекватности сердечного наполнения и функции сердца.

196. Диагностический алгоритм при побочных действиях лекарственных

средств.

Нежелательные лекарственные реакции можно формально рассматривать как одну из форм токсичности; однако термин «токсичность» в большей степени употребляется для обозначения эффектов, возникающих при чрезмерном употреблении внутрь лекарственных средств (случайном или намеренном), повышения их концентрации в крови, а также чрезмерного действия препарата на фоне его рационального применения (к примеру, в случае временного ингибирования метаболизма ЛС вследствие наличия сопутствующего заболевания или приема другого препарата). Информацию о токсичности специфических лекарственных препаратов см. в таблице Симптомы и лечение отравлений специфическими ядами. Побочный эффект – неточный термин, обозначающий непредусмотренные фармакотерапией эффекты, возникающие при использовании препарата в терапевтических дозах

Возникновение дозозависимых НЛР является одной из главных трудностей при назначении препаратов с узким терапевтическим диапазоном (например, кровотечение при приеме пероральных антикоагулянтов). Нежелательные лекарственные реакции могут быть следствием снижения клиренса препарата (например, у пациентов с нарушенной функцией почек или печени), либо результатом межлекарственных взаимодействий.

Аллергические НЛР не зависят от дозы и возникают после повторного приема препарата. Аллергия возникает в том случае, когда лекарственное вещество выступает в качестве антигена или аллергена. После того, как пациент становится сенсибилизированным к препарату, его очередное введение вызывает один из нескольких типов аллергических реакций. Сбор анамнеза и проведение соответствующих кожных проб могут помочь предсказать возникновение аллергических реакций.

Идиосинкразические НЛР являются неожиданными нежелательными лекарственными реакциями, которые не относятся к дозозависимым или аллергическим. Они развиваются лишь у небольшого числа пациентов, принимающих препарат. Термин «идиосинкразия» является неточным и определяется как генетически обусловленная патологическая реакция на лекарственное средство, однако не во всех случаях идиосинкразические реакции имеют фармакогенетическую причину. Впоследствие это определение может потерять актуальность в связи с выяснением специфических механизмов развития данного типа НЛР.

диагностика

• Обсуждение возможного проведения пробы с повторным назначением препарата

• Сообщение о предполагаемой нежелательной реакции в соответствующий Центр мониторинга НЛР

Клиническая симптоматика, возникающая непосредственно после приема препарата, напрямую связана с реакцией на него. Однако на фоне длительного приема диагностика симптомов НЛР и установление причинно-следственной связи часто затруднено. В подобных случаях может потребоваться отмена препарата, но нередко это становится невозможно, если его прием является жизненно важным и отсутствует подходящий препарат-аналог. При необходимости доказательства связи приема препарата с развитием НЛР, следует рассмотреть возможность возобновления приема ЛС (за исключением случаев тяжелых аллергических реакций).

Неотложные состояния и помощь при них

197. Пневмоторакс: причины развития, формы, клиника и лечение. Диагностика

и неотложная помощь при клапанном пневмотораксе.

Пневмоторакс-Это скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности висцеральной или париетальной или медиастинальной плевры .Паренхима легкого коллабирует и теряет дыхательную функцию

Виды:Травматический Спонтанный Диагностический Лечебный

По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого

1. Ограниченный (парциальный, частичный).

2. Полный (тотальный).

Ограниченный пневмоторакс характеризуется неполным спадением легкого, тотальный – полным поджатием.

По распространению

1. Односторонний.

Двусторонний. о наличию осложнений

1. Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).

2. Неосложненный.

По сообщению с внешней средой

1. Закрытый.

2. Открытый.

3Напряженный (клапанный).

Причины:1.Механические повреждения грудной клетки или легких:

• закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер;

• открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения);

• ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций

• искусственно вызванный пневмоторакс - искусственный пневмоторакс накладывается с целью лечения туберкулеза легких, с целью диагностики — при проведении торакоскопии.