Диагностика

Алкогольную болезнь печени можно заподозрить, если у пациента, длительно и систематически злоупотребляющего алкоголем (среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80г для мужчин; более 20г - для женщин) появляются признаки поражения печени: снижение аппетита, дискомфорт и тупая боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, желтуха , гепатомегалия.

• Цели диагностики

  • Установить наличие алкогольной болезни печени.

  • Установить стадию заболевания (стеатоз, алкогольный гепатит, цирроз печени).

 

• Методы диагностики

  • Сбор анамнеза

 

• Физикальное исследование

 

• Лабораторные методы диагностики

 

• Инструментальные методы диагностики

 

•  

• Алгоритм диагностики алкогольной болезни печени

Для диагностики алкогольной болезни печени необходим тщательный сбор анамнеза. Важно учитывать частоту, количество и вид потребляемых алкогольных напитков. С этой целью применяется опросник CAGE .

Клиническая симптоматика зависит от формы и тяжести поражения печени и проявляется слабостью, анорексией, тупой болью в области правого подреберья, тошнотой, рвотой, похуданием, желтухой , потемнением мочи, обесцвечиванием кала, повышением температуры тела.

При осмотре больного можно выявить увеличение печени и селезенки, телеангиэктазии, пальмарную эритему, гинекомастию, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, отеки ног, асцит , расширение подкожных вен брюшной стенки.

Диагноз подтверждается данными лабораторных тестов: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ , соотношение АсАТ / АлАТ >2, повышение показателей билирубина , гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы , увеличение концентрации иммуноглобулина А .

В биоптатах печени у пациентов с алкогольной болезнью печени выявляются баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов, тельца Мэллори, признаки перивенулярного фиброза, лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно накопление железа в печени. Цирроз печени, развивающийся сначала как микронодулярный, по мере прогрессирования болезни приобретает черты макронодулярного.

Если имеются признаки перегрузки железом, то следует провести дополнительное обследование больного для исключения диагноза гемохроматоза .

У пациентов с алкогольным циррозом печени повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы . С целью ее диагностики проводится МРТ органов брюшной полости и определяется уровень альфа-фетопротеина (при раке печени этот показатель составляет ≥ 400 нг/мл).

 

• Дифференциальноый диагноз алкогольной болезни печени

Дифференциальноый диагноз алкогольной болезни печени необходимо проводить со следующими заболеваниями:

• Неалкогольный стеатогепатит.

• Лекарственное поражение печени (возникает при применении вальпроевой кислоты (Депакин) , тетрациклина , зидовудина ).

• Острый жировой гепатоз беременных.

• Синдром Рейе.

Методы лечения

• Немедикаментозные методы лечения

  • Отказ от алкоголя.

Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания. Признаки стеатоза могут исчезать при воздержании от приема алкоголя в течение 2-4 недель.

• Диетотерапия.

Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

Назначаются витамины (В ₆ , В ₁₂ , С, К, Е) в составе мультивитаминных препаратов.

При анорексии применяется зондовое или парентеральное питание. Подробнее: Энтеральное и парентеральное питание.

•  

• Медикаментозные методы лечения

  • Дезинтоксикационная терапия.

Проведение дезинтоксикационных мероприятий необходимо при всех стадиях алкогольной болезни печени.

С этой целью вводятся:

• Глюкоза 5-10% р-р, в/в, 200-300 мл с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты.

• Пиридоксин 4 мл 5% р-ра.

• Тиамин 4 мл 5% р-ра или 100-200 мг кокарбоксилазы.

• Пирацетам (Ноотропил, Пирацетам) 5 мл 20% р-ра.

• Необходимо вводить Гемодез в/в 200 мл, по 2-3 инфузии на курс.

Курс дезинтоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней.

• Кортикостероиды.

Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений.

Проводится 4 недельный курс лечения метилпреднизолоном (Метипред) в дозе 32 мг в день.

• Урсодеоксихолевая кислота.

Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей (AсАТ, АлАТ, ГГТП, билирубина). Препарат назначается в дозе 10 мг/кг/сут (2-3 капсулы в день - 500-750мг).

• Эссенциальные фосфолипиды.

Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляции активности различных ферментных систем, антиоксидантных и антифибротических эффектах.

Эссенциале применяется в/в (струйно или капельно) по 5-10 мл. Курс состоит из 15-20 инъекций с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 мес.

• Адеметионин.

Адеметионин (Гептрал) назначается в дозе 400-800 мг в/в капельно или струйно (медленно), в утренние часы; всего 15-30 инъекций. Затем можно продолжить прием препарата по 2 таблетки 2 раза в день в течение 2-3 мес.

Важным эффектом этого препарата является его антидепрессивное действие.

• Лечение контрактуры Дюпюитрена.

Лечение заболевания на начальных стадиях может быть консервативным (физиотерапия); на поздних стадиях проводится хирургическое лечение.

• Лечение цирроза печени.

При возникновении цирроза печени основная задача лечения заключается в профилактике и лечении его осложнений (кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, асцита , печеночной энцефалопатии).

• Лечение осложнений алкогольной болезни печени.

Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени и являются результатом развития портальной гипертензии .

Лечение асцита , спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома, печеночной энцефалопатии и кровотечений из варикозно-расширенных вен проводится медикаментозными и хирургическими методами.

• Хирургическое лечение

Трансплантация печени выполняется пациентам, находящимся в терминальной стадии алкогольной болезни печени.

Основным условием для выполнения трансплантации печени является не менее чем 6-месячная абстиненция от алкоголя.

Операция позволяет добиться 5-летней выживаемости у 50% пациентов с острым алкогольным гепатитом.

61. Болезнь Вильсона-Коновалова: этиопатогенез, клинические симптомы, лабораторная и инструментальная диагностика, лечение (этиотропное, симптоматическое). Первичная и вторичная профилактика.

Болезнь Вильсона — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФазы печени. Характерный признак болезни Вильсона — накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях. Болезнь Вильсона может протекать в брюшной, ригидно-аритмогиперкинетической, дрожательной или экстрапирамидно-корковой форме. Диагностика болезни Вильсона включает офтальмологическое обследование, биохимические анализы мочи и крови, МРТ или КТ головного мозга. Основу патогенетической терапии составляют тиоловые препараты, которые могут приниматься в течении нескольких лет и даже пожизненно. Классификация

Согласно классификации Н.В. Коновалова различают пять форм болезни Вильсона:

• брюшная

• ригидно-аритмогиперкинетическая

• дрожательно-ригидная

• дрожательная

• экстрапирамидно-корковая

• Жалобы: ·          боли в животе различной локализации; ·          изменение цвета кожи; ·          носовые кровотечения; ·          тремор и непроизвольные движения; ·          слюнотечение, дизартрия, нарушение глотания; ·          мигренеподобные головные боли; ·          бессонница; ·          депрессия; ·          невротическое поведение; ·          изменения личности; ·          психоз.