Режим химиотерапии

Режим	Фаза курса химиотерапии
	Интенсивная		Продолжения
I кат. впервые выявленные с БК+, и/или с распространенным туберкулезом.	2H(E)RZS		4HR 4H3R3
II кат. лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение на I этапе не дало ожидаемого эффекта, сохраняется бактериовыделение.	2HERZS + 1HERZ		5HER 5H3R3E3
III кат. больные с ограниченными формами туберкулеза БК-.	2HRZ 2HRS		2HR 2H3R3
IV категория - больные с хроническими формами туберкулеза.	Индивидуализированная терапия с учетом чувствительности возбудителя
	Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность. Длительность фазы не менее 6 мес.	Минимум 3 препаратов, к которым сохранена чувствительность. Длительность фазы не менее 12-18 мес.

Основные режимы химиотерапии в зависимости от клинических категорий больных TB

Режим	Категория больных TB
I режим	I и III категория
II режим	II категория
МЛУ	IV категория

20,6 бил. Противотуберкулезные препараты: побочные реакции, их купирование и предупреждение. Методы контроля за приемом препаратов.

Типы побочного действия противотуберкулезных препаратов

1. Аллергические реакции

2. Токсические

3. Токсико-аллергические

4. К лекарственным осложнениям относят также дисбактериоз, кандидамикоз, аспергиллез.

• Аллергические реакции (АР) характеризуются стереотипностью, независимо от химической структуры, иногда и дозы препарата. Общеизвестные симптомы – сыпь, зуд, подъем температуры, эозинофилия в крови, ринит, бронхоспазмы, отек Квинке. Эти проявления могут быть самостоятельными или нередко сопровождаются недомоганием, сосудистыми реакциями (учащенное сердцебиение, головные боли, иногда типа мигрени, головокружение) ухудшение аппетита, ощущение тошноты и пр.

• Токсическое действие характеризуется органоспецифичностью.

• Токсико-аллергические реакции отличаются разнообразием и многосимптомностью – одновременно аллергических проявлений и нарушений, характерных для фармакологических свойств препаратов.

• Дисбактериозы обычно возникают при длительном лечении антибиотиками. Они более часто проявляют-ся в виде кандидомикоза полости рта и нарушений желудочно-кишечного тракта (диспепсии, расстройства стула).

121. Организация лечения пациентов с туберкулезом в амбулаторных условиях в

городе и сельской местности. Мероприятия по формированию приверженности лечению.

Временная нетрудоспособность при туберкулезе, сроки. Клинический и трудовой прогноз.

В фазе продолжения лечения непосредственное наблюдение за тем, как пациент принимает лекарства, является ключевым элементом. Если для продол­жения лечения пациенту приходится далеко ездить, то, скорее всего, он будет нарушать режим лечения. В связи с этим работники противотуберкулезной службы должны организовать фазу продолжения так, чтобы пациент мог прохо­дить лечение недалеко от дома (или места работы). Для этого необходимо уча­стие учреждений ПМП (поликлиник, ФАПов, сельских врачебных амбулаторий и т. д.), расположенных рядом с местом проживания пациента. В таких случаях вопросы лечения по-прежнему контролируют специалисты фтизиатрической службы, и работники ПМП должны постоянно информировать специализирован­ную службу о том, как идет лечение пациента, а также о любых проблемах, кото­рые могут возникнуть.

При организации контролируемого лечения медработники ПМП выполняют следующие задачи:

1. по ходу лечения вести непосредственное наблюдение за приемом пациентом ПТЛС;

2. следить за появлением побочных реакций на ПТЛС;

3. регулярно направлять пациентов на контроль к фтизиатру;

4. регулярно сообщать работникам противотуберкулезной службы о ходе лече­ния и любых появляющихся проблемах;

5. направлять пациента в противотуберкулезную организацию для микроскопи­ческого исследования мокроты;

6. в ходе наблюдения за лечением заполнять карту лечения пациента;

7. следить за своевременным поступлением ПТЛС из противотуберкулезной службы для завершения полного курса лечения;

8. обсуждать с пациентом важность соблюдения режима лечения.

Порядок исследований, проводимых с целью контроля за лечением, варьи­рует в зависимости от категорий, по которым пациенты проходят лечение, и от результатов анализов мокроты. Для соблюдения графика микроскопических исследований мокроты необходимо следовать инструкциям.

Меры, направленные на повышение приверженности пациентов к лечению

В числе мер, способствующих повышению приверженности к лечению, на пер­вом месте стоит предоставление пациентам так называемых мер социальной под­держки. Меры социальной поддержки могут быть в виде проездных билетов на транспорт, наборов продуктов, одежды или же горячего питания, выдаваемых при соблюдении явки для лечения. В условиях Республики Беларусь финансовые средства для поощрения пациентов с туберкулезом предоставляются либо из средств гранта ГФСТМ, либо из местных бюджетов (по решению местных испол­нительных или законодательных органов). Большую помощь в этом процессе могут оказать благотворительные общественные организации, в том числе БОКК.

Очень важным компонентом поддержки, усиливающим мотивацию пациента к лечению, является постоянное напоминание пациентам о необходимости про­должать прием предписанных ему лекарственных средств. С этой целью работ­нику ПМП необходимо использовать следующие слова поддержки:

«ТБ можно излечить, если Вы будете постоянно приходить за лекарствами; после этого вам больше не придется об этом беспокоиться»;

«Вам осталось принять всего лишь __ доз каждый день. После этого вы будете приходить реже»;

«Это самые безопасные и эффективные лекарства, которые используются для лечения ТБ во всем мире»;

«Почти все пациенты, принимающие лекарства согласно назначенной схеме, излечиваются»;

«Если Вы будете продолжать принимать лекарства, Вы не передадите инфек­цию членам Вашей семьи»;

«Если Вы примете только часть лекарств или будете принимать их нерегулярно, это опасно – в таком случае болезнь трудно или даже невозможно излечить».

Очень важно наладить контакт с ближайшими родственниками пациента и также убедить их в необходимости проведения пациентом длительного контроли­руемого амбулаторного лечения.

122. Мероприятия по инфекционному контролю в противотуберкулезных

организациях. Меры административного и инженерного контроля. Зонирование

помещений. Респираторная защита.

ИК в противотуберкулезных организациях представляет комплекс конкретных мероприятий и технологических процедур, благодаря которым уменьшается вероятность трансмиссии туберкулеза. Цель ИК туберкулеза – снизить риск распространения туберкулезной инфекции. ИК следует рассматривать как предотвращение распространения туберкулеза от пациента к медработнику, к пациенту, к посетителю; от медработника к медработнику, к пациенту, к посетителю; от посетителя к медработнику, к пациенту, к посетителю. Мероприятия по ИК проводятся на 3 уровнях – на административном, на уровне контроля за состоянием окружающей среды (инженерном) и уровне индивидуальной защиты органов дыхания. Административному контролю отводится первый приоритет, так как он позволяет уменьшить степень неблагоприятного воздействия отрицательных факторов на здоровье медработников и пациентов. Второй приоритет следует отдать инженерному контролю, т.к. он призван обеспечить удаление или снижение в окружающей среде концентрации аэрозольных частиц, содержащих инфекционные агенты. Роль и значение мер индивидуальной защиты органов дыхания повышаются в тех случаях, когда концентрацию аэрогенной 14 инфекции не удается снизить за счет мер административного или инженерного контроля. Итак, административные (управленческие) меры направлены на профилактику образования аэрогенной инфекции, на снижение интенсивности воздействия МБТ на медработников и пациентов. Как показывает практика, ограничиться только мерами административного контроля не представляется возможным, т.к. они не позволяют полностью ликвидировать риск трансмиссии туберкулеза, но обеспечивают существенное снижение риска передачи инфекции в лечебно-профилактическом учреждении. 2.2. Меры административного контроля - оценка риска распространения инфекции в конкретной медицинской организации и ее структурных подразделениях; - разработка и реализация плана ИК; - ранняя диагностика потенциально заразных больных туберкулезом; - своевременное разделение потоков пациентов; - изоляция пациентов с положительным мазком МБТ; - своевременное начало курса противотуберкулезной терапии; - максимальное сокращение процедур, вызывающих кашель; - просвещение пациентов; - обучение ИК медработников; - программа скрининга туберкулеза для медработников. Серьезной управленческой мерой ИК, направленной на снижение трансмиссии туберкулеза, является разработка строгих показаний для госпитализации пациентов в стационары. Следует полностью исключить госпитализацию в туберкулезные больницы пациентов, не имеющих результатов микроскопии мазка на МБТ, т.к. по этому критерию определяют принятие решения о необходимости госпитализации, а также о профиле отделения. Пациенты с неустановленным диагнозом туберкулеза должны проходить весь арсенал диагностики тестов и исследований в стационарах общего профиля или амбулаторно. При этом оценкой качества проводимых профилактических мероприятий по предупреждению трансмиссии МБТ служат: - период времени от момента поступления пациента в стационар до возникновения подозрения на заболевание туберкулезом; - период времени от возникновения подозрения на заболевание туберкулезом до выдачи направления на бактериоскопическое исследование мокроты или другого патологического материала; - период времени от выдачи направления на бактериоскопическое исследование до взятия материала; 15 - период времени с момента проведения бактериоскопии до предоставления результатов; - период времени с момента получения результатов из лаборатории до начала лечения. Необоснованные задержки на любом из этих этапов могут привести к повышению риска нозокомиальной передачи МБТ.

Болезни обмена веществ и эндокринной системы

123. Сахарный диабет: этиология, патогенез, клинические проявления и

диагностика сахарного диабета типов 1 и 2. Современные принципы диагностики

нарушений углеводного обмена.

Сахарный диабет (СД) – эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

Классификация сахарного диабета:

А. Этиологическая:

I. Сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый):

1) аутоиммунный

2) идиопатический

II. Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый)

III. Другие специфические типы (вторичный, или симптоматический, сахарный диабет):

1) генетические дефекты -клеточной функции (MODY-1, 2, 3, митохондриальная мутация ДНК и др.)

2) генетические дефекты в действии инсулина (резистентность к инсулину типа А, лепречаунизм, синдром Рабсона-Менденхолла, липоатрофический диабет)

3) болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма/панкреатэктомия, неоплазии, кистозный фиброз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия)

4) эндокринопатии (акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома)

5) СД, индуцированный лекарствами и химикатами (никотиновая кислота, ГКС, тиреоидные гормоны, диазоксид, агонисты альфа-адренорецепторов, тиазиды, альфа-интерферон и др.)

6) инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус)

7) необычные формы иммуноопосредованного диабета (аутоантитела к рецептору инсулина и др.)

8) другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД (синдромы Дауна, Клайнфелтера, Тернера, хорея Гентингтона, порфирия и др.)

IV. Гестационный сахарный диабет.

Б. По степени тяжести: 1) легкая (I степень); 2) средняя (II степень); в) тяжелая (III степень)

В. По состоянию компенсации: 1) компенсированный; 2) субкомпенсированный; 3) декомпенсированный

Г. Острые осложнения диабета: 1) кетоацидотическая кома; 2) гиперосмолярная кома; 3) лактацидотическая кома; 4) гипогликемическая кома

Д. Поздние осложнения диабета: 1) микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия); 2) макроангиопатия; 3) нейропатия

Диагностика сахарного диабета:

1) БАК: гликемия капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы в 200 мл воды) > 11,1 ммоль/л; экспресс-методы определения глюкозы крови (индикаторные полоски – декстростикс, рефлотест с ферментом глюкозооксидазой;1 каплю крови наносят на индикатор, через 2 мин промывают его водой, просушивают фильтровальной бумагой и помещают в рефлектометр, на табло которого регистрируется уровень гликемии в ммоль/л).

При нарушенной толерантности к глюкозе гликемия капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой 7,8-11,1 ммоль/л

2) тест на толерантность к глюкозе – проводится при неясном или сомнительном диагнозе заболевания; в течение 3 дней обследуемый должен потреблять по 130-150 г/сут углеводов, а до проведения пробы должен голодать в течение 10-14 ч; у обследуемого берут капиллярную кровь из пальца для определения исходного уровня гликемии, после чего он выпивает 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды, в течение 5-15 минут; через 2 ч после приема глюкозы берут вторую пробу

3) ОАМ: уровень глюкозурии (в моче здоровых глюкозы нет, т.к. она реабсорбируется в канальцах почек) – качественные (проба Ниландера – к 2-3 мл фильтрованной мочи прибавляют 2-3 мл реактива, состоящего из висмута нитрата, сегнетовой соли и едкого натра, полученную смесь кипятят 2 мин; при наличии глюкозы вся жидкость окрашивается в черный цвет; глюкозооксидазная проба с использованием индикаторных полосок желтого цвета биофан, клинистикс; при наличии глюкозы бумажка окрашивается в синий цвет) и количественные (определение глюкозурии колориметрически; полоски «Глюкотест» или таблетки «Клинитест», «клинистикс»; в пробирку помещают 5 капель мочи, 10 капель воды и 1 таблетку «Клинитест»; под влиянием содержащихся в таблетке реактивов содержимое пробирки «закипает»; через 15 секунд после прекращения «кипения» оценивают окраску; если глюкозы в моче нет, содержимое пробирки синего цвета, при наличии ее не более 5 г/л - темно-зеленого,10 г/л - салатного, 20 г/л - рыжего, более 20 г/л – коричневого).

4) определение ацетона в моче – проба Ланге (несколько капель свежеприготовленного раствора натрия нитропруссида и 0,5 мл концентрированной уксусной кислоты добавляют в пробирку с 8-10 мл мочи, а затем осторожно по стенке пробирки наслаивают несколько мл концентрированного р-ра аммиака; при наличии ацетона на границе между обоими жидкостями в течение 3 мин возникает фиолетовое кольцо); индикаторные таблетки или полоски;

5) иммунорадиологическое определение С-пептида в крови – С-пептид секретируется и поступает в кровь в эквимолярных соотношениях с инсулином и в отличие от последнего не подвергается разрушению в печени, поэтому по уровню С-пептида в крови можно судить о количестве секретируемого инсулина (норма для мужчин 1,5-5,0 мкг/л, для женщин – 1,4-5,5 мкг/л)

6) определение гликозилированного гемоглобина – показателя содержания глюкозы в эритроцитах, повышение которого свидетельствует о эпизодах гипергликемии за последние 3 мес (норма – 4-6% от общего гемоглобина)

7) определение в крови фруктозамина – гликозилированного белка, отражающего уровень гликемии за последние 1-3 недели (норма 2,0-2,8 ммоль/л, при СД значительно повышается), реже – других гликозилированных белков (гликозилированного альбумина – отражает уровень гликемии за предыдущие 7 дней, гликозилированного фибриногена – отражает уровень гликемии за предыдущие 4 дня и др.)

8) определение содержания ферритина и трансферрина в сыворотке крови – при СД повышен ферритин и снижен трансферрин

124. Принципы лечения сахарного диабета типа 1 и типа 2:

гипогликемизирующие препараты, диета и физическая активность. Новые средства и

методы в лечении сахарного диабета и ожирения (аналоги инсулина, ингибиторы

дипептилпептидазы-4, инкретиномиметики, инсулиновые помпы, трансплантация).