Менингококковая инфекция.

Менингококковая инфекция вызывается микроорганизмом Neisseria meningitidis и протекает в виде локализованных или генерализованных клинических формах.

Этиология. Менингококк - грамотрицательный микроб размером 6-8 мкм, в мазках располагается попарно, имеет характерную форму зерна кофе, аэроб. Оптимальная температура обитания-37С, при более низких температурах быстро погибает. Эту особенность микроба надо помнить при транспортировке материала для лабораторного исследования, т.к. несоблюдение температурного режима при доставке материала в лабораторию приводит к значительному снижению вероятности высева менингококка. N.meningitidis спор и капсул не образует, растёт на питательных средах с добавлением инактивированной лошадиной сыворотки. Микроб характеризуется определённой антигенной разнородностью, имеются серогруппы А, В, С, Х и другие. После гибели выделяет эндотоксин.

Воздействие дезинфицирующих растворов разрушает его через 1-2 минуту. Чувствителен к пенициллину, левомицетину, тетрацик-лину.

Эпидемиология. Менингококковая инфекция является типичным антропонозом, источником инфекции является больной человек и бактериовыделитель. В межэпидемический период отмечается заболеваемость генерализованными формами на уровне 2-5 случаев на 100 тысяч населения, однако во время эпидемий заболеваемость возрастает в десятки раз. Такие резкие подъёмы заболеваемости наблюдаются с периодичностью в 12-15 лет. Наиболее подвержены заболеванию дети первого года жизни (4-12 месяцев), а также молодежь в организованных коллективах (солдаты первого года службы, студенты и т.д.). Менингококковая инфекция передаётся воздушно-капельным путём, поэтому особое внимание уделяется наблюдению за детскими коллективами (ясли, детские сады, школы), где инфекция может быстро распространяться. В эпидемио-логической цепочке большое значение имеют лица с локализованными формами менингококковой инфекции, так как их количество в тысячи раз превосходит число больных генерализованными формами.

Менингококк при кашле и чиханье обильно выделяется во внешнюю среду. Заражение менингококком в основном осуществляется на расстоянии менее 0,5 м. Максимум заболеваемости приходится на зимне-весенние месяцы, особенно на февраль-апрель.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, чаще всего носоглотка. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс.В случае преодоления защитного барьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь, развивается бактериемия, которая сопровождается массивной гибелью возбудителей и токсинов в крови приводит к выбросу биологически активных веществ, повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы.

В результате проникновения менингококков и токсинов через гематоэнцефалический барьер, возникает серозно-гнойное, а затем и гнойное воспаление мягких мозговых оболочек.

Большое значение в возникновении тяжёлых и молниеносных форм заболевания играет не только сам микроб, но и иммунный статус больного, наличие предшествующих и фоновых заболеваний. Следует помнить о том, что у детей нередки случаи сочетания менингита и менингококцемии, что значительно усложняет эффек-тивную патогенетическую терапию.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода варьи-рует от 4 до 10 дней. Клинические формы менингококковой инфек-ции черезвычайно разнообразны. В соответствии с проявлением болезни выделяют локализованные формы (носительство и назофа-рингит) генерализованные (менингококкемия, менингит, менинго-энцефалит и смешанная форма).

Носительство. При этой форме отсутствуют какие бы то ни были клинические проявления. Время здорового носительства колеблется от нескольких дней до нескольких недель, а иногда и месяцев. Вследствие большого количества носителей эта форма играет значительную роль в инфекционном процессе, распростране-нии заболевания.

Менингококковый назофарингит диагностируется при бактерио-логическом обследовании, особенно в периоды вспышек. Из характерных клинических симптомов можно выделить ”сухой насморк”, першение в горле, гнёздная гиперплазия фолликул задней стенки глотки. Интоксикация умеренная, хотя может отмечаться кратковременное повышение температуры до высоких значений.

Гнойный менингит является самой распространенной из гене-рализованных форм заболевания. Он начинается остро, обычно без лечения характеризуется быстропрогрессирующей симптоматикой. Важнейшей жалобой больного является сильная головная боль, не снимающаяся обычными аналгетиками. Боль мучительная, острая, как правило преимущественно в лобной или лобно-теменной облас-ти. Вторым симптомом является рвота. Рвота появляется внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит больному облегчения. Третьим симптомом менингеальной триады является температура. Она появляется внезапно, среди полного здоровья, не склонная к спонтанному снижению и держится весь период разгара заболевания на высоких значениях. Как результат повышения внутричерепного давления у больного появляются менингеальные симптомы - ригид-ность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского и др. У грудных детей отмечается напряжённость или выбухание родничка. Следует отметить, что для больных менингитом характерна так называемая ”менингеальная поза”. В этом случае пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу. Типичными признаками менингита являются фотофобия, гиперес-тезия, гиперакузия. Существенна слабая степень выраженности менингеальных симптомов в начальном периоде заболевания у некоторых больных, что затрудняет раннюю правильную диагностику. Поэтому при малейшем сомнении, подозрении на менингит, необходимо производить лечебно-диагностическую пункцию. При прогрессировании заболевания наблюдаются нарастаю-щие расстройства сознания, неадекватность пациента, сопор, мозговая кома. Характерными признаками тяжёлого менингита являются судороги, которые носят тонико-клонический характер и склонны к повторению. У больных в крайне тяжёлых случаях появляются расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Особенно трудно оценивать клинические проявления у детей первого года жизни. Жалоб на головную боль такой ребенок предъявить ещё не может, однако рвота в отсутствии других признаков кишечного заболевания на фоне высокой интоксикации свидетельствует о внутричерепной гипертензии и требует проведения люмбальной пункции.

Менингококцемия. Для менингококцемии прежде всего харак-терна высокая степень интоксикации. Заболевание возникает остро с подъёма температуры, как правило на фоне полного здоровья. Лихорадка сопровождается выраженным ознобом, часто артралгиями. Важнейшим проявлением заболевания является появление полимор-фной сыпи. Геморрагический характер сыпи наиболее характерен для менингококцемии, однако в начале заболевания сыпь может быть розеолёзной, а затем в центральной части элемента появляется увеличивающаяся в размерах геморрагия. Первично-ге-моррагические крупные элементы сыпи, склонные к слиянию, свиде-тельствуют о тяжести процесса. Чаще всего сыпь появляется на нижней половине туловища, машонке, ягодицах. Однако элементы сыпи могут возникать на лице, руках, шее, что требует внима-тельного осмотра кожных покровов пациента. Для тяжёлых случаев менингококцемии типична бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. При неоказании своевременной помощи элементы сыпи приобретают звёздчатый характер, сливаются в крупные, иногда сплошные пятна. Тяжёлые случаи менингококцемии осложняются инфекционно-токсическим шоком (ИТШ), наиболее тяжёлым осложне-нием менингококковой инфекции. В основе клинической картины ИТШ лежат расстройства гемодинамики, нарастающий тромбо-геморрагический синдром, декомпенсированный ацидоз. У таких пациентов резко снижено артериальное давление, выраженная тахи-кардия с изменением свойств пульса (нитевидный), цианотичные кожные покровы с обильными геморрагическими элементами, иногда кровоточивостью сливных оболочек, одышка, анурия. В наиболее тяжёлых случаях с молниеносным течением заболевания, менин-гокококцемия приобретает злокачественное течение с быстрым на-растанием геморрагических проявлений, некупируемой гипотонией, полиорганной недостаточностью, синдромом Уотерхауза-Фридериксо-на.

Сочетанная форма - менингококцемия + менингит. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики). В тяжёлых случаях такое течение заболевания вызывает дополнительные трудности в отношении тактики лечения, так как врачу приходится сочетать противошоковые мероприятия с противоотечной терапией. Иногда менингококцемия проявляется артритом, кровоизлияниями в слизистые оболочки, увеитом.

Менингококковый менингоэнцефалит. Эта форма заболевания в отличии от менингита характеризуется ещё и поражением вещества головного мозга, что обычно проявляется тяжёлым течением процесса, и наличием очаговых поражений. У таких больных отме-чаются проявления со стороны черепномозговых нервов: птоз, анизокория, стробизм, снижение зрения, глухота. В некоторых случаях течение заболевания осложняется эпендиматитом, который характеризуется мышечной ригидностью, нарастающим отёком голов-ного мозга.

Диагностика. Диагноз всех форм менингококковой инфекции базируется на комплексе данных, полученных эпидемиологическим, анамнестическим и клиническим методами, и окончательно уста-навливается с помощью лабораторных исследований. Для генерализованных форм менингококковой инфекции характерен гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ. При подозрении на менингит проводится спинномозговая пун-кция с последующим лабораторным исследованием ликвора. При менингококковом гнойном менингите жидкость истекает струей, мутная, иногда зеленоватая.Цитоз преимущественно нейтрофильный,

что свидетельствует о гнойном характере процесса. Количество белка умеренно повышено. При выздоровлении количество клеток и процентный состав нейтрофилов снижается.

Для подтверждения диагноза при локализованных формах менингококковой инфекции используют бактериологическое исследо-вание слизи из носоглотки. Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при t 37 С не более чем 2-3 часа, т.к. возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство лучше всего осуществлять в лаборато- рии. Стерильный тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носог-лотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бакте-риоскопического исследований не исключают менингококковую этио-логию заболевания. При генерализованных формах менингококковой инфекции делается посев ещё и крови, а также спинномозговой жидкости при менингите. Для данной диагностики применяются бактериоскопические методики-исследование крови и ликвора. Кроме перечисленных методов могут использоваться реакции коагг-лютинации и латексагглютинации, РСК, РИФ и другие методы, имеющие вспомогательное значение.

Лечение. Госпитализация больных локализованными формами менингококковой инфекции осуществляется по эпидемиологическим показаниям, а лечение среднетерапевтическими дозами антибакте-риальных препаратов с последующим бактериологическим контролем.

Этиологическая терапия генерализованных форм менингококковой инфекции осуществляется большими дозами антибактериальных пре-паратов, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. Препаратом выбора является пенициллин, применяемый в дозах 200-300 тыс.ед на кг веса в сутки. Доза делится обычно на 6 приёмов и вводится внутримышечно, хотя в тяжёлых и запущенных случаях можно начинать с внутривенного введения препаратов.

В основе патогенетической терапии менингита лежит принцип дегидратации. Эффект достигается использованием осмодиуретиков, прежде всего маннита в дозе 0,5-1,0 г сухого вещества в сутки.

В тяжёлых случаях внутривенное введение маннита в этих дозировках может осуществляться в один приём. Иногда в практике используются концентрированные растворы глюкозы с последующей дачей мочегонных препаратов внутривенно. При необходимости больного с выраженным отёком мозга переводят на режим искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Дезинтоксикационная терапия также необходима этой категории пациентов, однако внутривенные инфузии должны осущес-твляться строго под контрлем ЦВД, диуреза, основных физиологических констант организма, так как интенсивные внутривенные введения жидкости могут приводить к усугублению отёка мозга.

При наличии судорог и гипертермии проводится симптомати-ческая терапия: аминазин, оксибутерат натрия, дропиридол, реланиум, литические смеси.

В случаях менингококцемии также применяются пенициллин в описанных дозировках, однако при массивной интоксикации (ИТШ) в качестве стартового антибиотика может использоваться левомице-тин сукцинат 80-100 мг/кг в сутки на 3 приёма с последующим переходом на введение пенициллина.

В основе патогенетической терапии менингококцемии лежит дезинтоксикационная терапия, противошоковые мероприятия, борьба с ТГС. Больной получает инфузии глюкозы, реополиглюкинад гемо-деза, плазмы. По показаниям применяется гепарин. В случаях выраженного ТГС и гипотонии при ИТШ рекомендуются большие дозы гормонов 15-30 мг/кг в пересчете на преднизолон, титрование до-фимина и изопротеренола. Вместе с инфузионным р-ром вводят вытамины С,В1,В2,В6, глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ.

Рекомендуются экстракарпоральные методы детоксикации, прежде всего плазмоферез. Большое значение в лечении больных имеют оксигенотерапия, ультрафиолетовое облучение крови.

Больные нуждаются в систематическом уходе за полостью рта и кожей. Для избежания пролежней их необходимо поворачивать в постели.

Необходимым условием выздоровления является высоко-калорийное рациональное питание. Если больной не может глотать самостоятельно, его кормят через зонд. При генерализованных формах прогноз серьёзный, летальность высокая.

Выписка из стационара больных генерализованными формами менингококковой инфекции и назофарингитом проиводится после полного клинического выздоравления, без бактериологического обследования на носительство менингококков.

Реконвалесценты допускаются в детские учреждения, школы, школы-интернаты, санатории и учебные заведения после однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара (приказ МЗ СССР № 858-88). Лица перенес-шие локализованную форму болезни, допускаются к работе сразу после выписки из стационара.

При выписке даются рекомендации: избегать переохлождения, переутомления, освобождения от тяжёлого физического труда, занятий спортом, освобождение от прививок на 6 месяцев.

Профилактика. Профилактика заключается в раннем и своевременном выявлении больных, носителей, их изоляция и лечение. В очаге инфекции проводится дезинфекция 1% раствором хлорамина, кипячение белья, мытьё посуды, ультрафиолетовое облучение, проветеривание помещений.

За контактными устанавливается медицинское наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течении 10 дней. Все контактные обследуются бактериологически (мазок из носоглотки). Необходимо по возможности ликвидировать скученность, особенно в закрытых учреждениях (детские сады, казармы).

Мероприятия, направленные на восприимчивые контингенты, включают в себя повышение неспецифической устойчивости людей (закаливание, полноценное питание, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей, миндалин) и формирование специфической защиты от менингококковой инфекции. Наиболее перспективна активная иммунизация с помощью менингококковых вакцин.

Диспансерному наблюдению у невропатолога подлежат лица, перенесшие генерализованную форму инфекции (менингит, менинго-энцефалит). Длительность наблюдения 2-3 года.

Среди населения необходимо проводить санитарно-просвети-тельную работу по соблюдению санитарно-гигиенического режима (проветривать помещения, не допускать спопления в них людей).

161. Диагностический алгоритм бронхообструктивного синдрома (астма,

ХОБЛ, бронхиолиты, муковисцидоз, трахеобронхиальная дискинезия, сердечная астма,

опухоли и инородные тела трахеи и бронхов, неврогенное удушье).

Бронхообструктивный синдром– состояние, при котором отмечается многокомпонентная обструкция бронхов, создающая препятствие воздушному потоку (чаще на выдохе). Она слагается из компонентов практически необратимых (гиперплазия эпителия, гипертрофия гладких мышц и перибронхиальный фиброз), определяющих прогноз, и обратимых (клеточная инфильтрация с воспалительным отеком стенки бронха, спазм гладких мышц и гиперсекреция), определяющих тяжесть состояния больного и являющихся мишенью для лечебных воздействий.

Бронхообструктивный синдром в практике врача терапевта встречается часто и подавляющее большинство больных – это больные бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Клинически он проявляется кашлем, одышкой, иногда приступами удушья. При заболеваниях гортани, в том числе онкологических, трахеи и средостения,сопровождающихся сужением верхних дыхательных

7

путей, также может быть пароксизмальная или постоянная одышка, а иногда и астматический статус.

Бронхоспастический синдром может развиваться вследствие серотониновых кризов при карциноме кишечника или бронха, наблюдаться как вариант дебюта узелкового периартериита (синдром Черга-Стросса).Клиническая картина, напоминающая приступ бронхиальной астмы, может появиться при экзогенном аллергическом альвеолите, после вдыхания пыли органического сырья, обычно сельскохозяйственного, пораженного плесневыми грибами, хронической сердечной недостаточности с приступами сердечной астмы.

Синдром бронхообструкции может наблюдаться так же при трахеобронхиальной дискинезии, желудочно-пищеводном рефлюксе, инородном теле бронхов, синдроме обструктивного апноэ и др.

Алгоритм диагностического поиска на амбулаторном этапе.

Подробный анализ:

•жалоб больного (характер кашля, мокроты, одышки, приступов удушья, динамика веса и т.д.);

•анамнезазаболевания (провоцирующие факторы одышки, приступов удушья, длительность заболевания, результаты предыдущих обследований и лечения);

•анамнезажизни (факторы риска – курение, профессиональная вредность, наследственность, аллергологический анамнез);

•объективное обследование больного (не только органы дыхания, но и другие системы);

•рентгенография легких;

•анализ мокроты общий, атипичные клетки, бациллы Коха, спирали Куршмана, эзионофилия;

•анализ крови общий;

•исследование функции внешнего дыхания, в том числе и с применением бронхолитиков.

Дальнейшая программа обследования будет зависеть от полученных результатов.

162. Диагностический алгоритм синдрома инфильтрации легких (пневмонии,

периферический рак легкого, инфильтративный туберкулез, аллергический инфильтрат,

инфильтраты при венозной тромбоэмболии, системных заболеваниях соединительной

ткани, застойно-гипостатических нарушениях в легких).