Классификация

Хронические гастриты классифицируются с точки зрения:

• анатомического расположения зоны воспаления (антральный или фундальный гастрит);

• происхождения (бактериальный, аутоиммунный, эндогенный, ятрогенный, рефлюкс-гастрит);

• гистологической картины (поверхностный, атрофический, гиперпластический);

• состояния секреторной функции (гипацидный – пониженная секреция, гиперацидный – повышенная секретность, с нормальной секреторной функцией).

Клиническая классификация:

• хронический гастрит типа А – первичный аутоимунный гастрит дна желудка (фундальный);

• гастрит типа В - антральный гастрит бактериального происхождения;

• тип С – рефлюкс-гастрит.

Существуют также специфические хронические гастриты, такие как радиационный, аллергический, лимфоцитарный, гранулематозный. По стадии хронического процесса гастрит может быть в фазе ремиссии или воспаления.

Симптомы хронического гастрита

Самые распространенные симптомы гастрита - это чувство тяжести, давления в эпигастрии после приема пищи, тошнота, изжога, может быть тупая ноющая боль. Нередко отмечаются неприятный привкус во рту, расстройство аппетита. При исследовании - умеренная болезненность передней брюшной стенки в области проекции желудка.

На первых этапах секреторная функция желудка может сохраняться как в нормальных пределах, так и усиливаться или ослабляться. С течением заболевания секреция желез, как правило, снижается, кислотность желудочного сока уменьшается.

Гиперацидный хронический гастрит – это, обычно, поверхностное воспаление слизистой, без затрагивания желез и их атрофии. Характерен для лиц молодого возраста, чаще встречается у мужчин. При таком гастрите боль, нередко, выраженная, похожая на приступ язвенной болезни, часто больные жалуются на тяжесть в желудке после еды, изжогу и кислую отрыжку. Также отмечается повышенная выработка желудочного сока по ночам.

При гастрите аутоиммунной этиологии первоначально отмечают симптоматику макроцитарной анемии, связанной с недостаточностью витамина В12. В дальнейшем к гематологической симптоматике (слабость, тахикардия, шум в ушах, головокружение) присоединяются проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (потеря аппетита, снижение веса, нарушения в работе кишечника, может отмечаться болезненность языка) и неврологические нарушения (слабость, потемнение в глазах, онемение в конечностях, лабильность психики).

Медикаментозное лечение.          Учитывая различные этиопатогенетические факторы развития хронического гастрита медикаментозная терапия различается при различных формах хронического гастрита. Принципы фармакотерапии неатрофического гастрита: ·               эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; ·               обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель; ·               влияние на факторы риска (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.). Принципы фармакотерапии атрофического гастрита: ·               эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; ·               обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4–6 недель; ·               применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии. Ингибиторы протонной помпы –ИнгибиторыПротоннойПомпы являются самыми мощными антисекреторными препаратами Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения быстрой ремиссии [1, 2]. Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов являются препаратами 2-й линии, которые могут применяться в случаях непереносимости или противопоказаниях ИПП. Также блокаторы Н2гистаминовых рецепторов могут использоваться в качестве дополнительной терапии совместно с ИПП. Антацидыспособны поддерживать уровень внутрижелудочного рН> 3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, больные сХГ принимают антациды для купирования болей и диспепсических жалоб, что во многом объясняется быстротой их действия и безрецептурным отпуском [2]. Противомикробные препараты применяются при ХГ, ассоциированной с H. Pylori. С эрадикационной целью в комбинации с ИПП используются аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (клатримицин) в качестве препаратов линии и препараты резерва при неэффективности стандартного лечения: фторхинолоны (левофлоксацин),нитроимидазолы (метронидазол), тетрациклины и препараты висмута. Медикаментозная терапия ХГ, ассоциированного с H. Pylori Успешность эрадикации H.Pylori, обуславливает безрецидивное течение, что является положительным прогностическим признаком в лечении ХГ. Рекомендуемые схемы эрадикации(Маастрихт-V, 2015) Терапия первой линия(10-14 дней): ·               3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин +кларитромицин; ·               квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол. Терапия второй линии(10-14 дней): ·               3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон ·               квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол[8,9,10], (УД А); ·               квадротерапия с висмутом: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +висмута трикалиядицитрат

50. Гастродуоденальные язвы: этиопатогенез, классификация, диагностика, лечение. Диагностика осложнений гастродуоденальных язв.

Первичные ГДЯ — это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нейроэндокринной регуляции секреторно-эвакуаторных и трофических процессов в гастродуоденальной зоне в двенадцатиперстной кишке и/или желудке образуются язвы. Первичные язвы относятся к психосоматической трофико-некротической патологии (группа больших психосоматозов).

Вторичные язвы развиваются при тяжелой соматической патологии других органов посредством стрессового патогенеза, вследствие заболеваний эндокринной и паракриновой систем, в результате длительного приема противовоспалительных лекарственных средств, при тяжелых эмоциональных стрессах.

сновные факторы.

• • особая роль отводится инфекционному фактору;

• • нарушениям нервно-гормональных механизмов, регулирующих пищеварение;

• • расстройствам местных механизмов пищеварения с изменением структуры слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;

• • центральное место принадлежит нарушениям со стороны ЦНС.

Предрасполагающие факторы:

• • наследственная предрасположенность;

• • условия внешней среды, среди которых фактор питания занимает ведущее место;

• • нарушение режима питания, преобладание в рационе легкоусвояемых углеводов, избыточное потребление трудно и долго перевариваемых продуктов;

• • нерегулярный прием пищи и "быстрое питание".

Ведущим симптомом является боль, особенно "голодные" боли, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, нарастающим характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи или щелочей, применения тепла. Ранние боли типичны для локализации язвы в желудке, поздние, ночные, голодные – для язв, расположенных у привратника и в двенадцатиперстной кишке. Отмечается закономерная связь болей с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.

Сезонность болей (весенние и осенние обострения) настолько типична для гастродуоденальной язвы, что позволяет отличить их от болей при других заболеваниях. Периоды обострения сменяются периодами ремиссии. 

Рвота возникает обычно без предшествующей тошноты, на высоте болей, принося облегчение. Рвотные массы имеют кислый запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой.

Изжога наблюдается не только в период обострения, но может ему предшествовать в течение ряда лет и носить сезонный характер. Частыми симптомами являются отрыжка, срыгивание.

Аппетит обычно повышен. Закономерная связь болей с приемом пищи вызывает иногда у больных страх перед едой.

Осложнения гастродуоденальной язвы:

1. Кровотечение может проявляться кровавой рвотой и черным стулом. При язвенном поражении двенадцатиперстной кишки рвота может отсутствовать, и первым признаком кровотечения является внезапное чувство слабости, головокружение, еще до появления дегтеобразного стула.

Первая помощь:

• • строгий постельный режим и абсолютный покой (пузырь со льдом – на 30 мин, перерыв 30 мин, снова – пузырь со льдом);

• • голодание;

• • введение коагулянтов (в стационаре).

• 2. Перфорация (прободение) язвы – чаще бывает при локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Характерны сильные "кинжальные" боли в животе, симптомы коллапса, рвота с примесью крови или "кофейной гущей", дегтеобразный стул (мелена).

Первая помощь:

• • полное ограничение физической подвижности (покой);

• • экстренная транспортировка в хирургическое отделение;

• • нельзя кормить больного и промывать желудок;

• • пузырь со льдом на область живота.

• 3. Стеноз пилорического отдела желудка (стеноз привратника). В результате заживления язвенного процесса в нисходящем, пилорическом отделе желудка образуются рубцы. Это может приводить к затруднению эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Пищевые массы задерживаются в желудке дольше, что приводит к гниению и брожению.

Кроме боли постоянного характера отмечается отрыжка с тухлым запахом, обильная рвота пищей, съеденной накануне, чередование запоров и поносов, истощение больного.

Из других осложнений следует отметить пенетрацию – прорастание язвы в другие органы (чаще в поджелудочную железу) – появление симптомов, характерных для панкреатита. Тяжелым осложнением является малигнизация язвы – превращение ее в рак. Малигнизация язвы чаще протекает на фоне пониженной, а иногда и нулевой кислотности желудочного сока у пациента.

Лечение гастродуоденальной язвы предполагает ограничение физических нагрузок, психологического (эмоционального напряжения), освобождение от командировок, исключение употребления алкоголя, отказ от курения, освобождение от ночных смен, соблюдение диеты в пределах стола № 1, исключение жирных и острых блюд, а также сладостей.

Консервативное лечение проводится при неосложненной гастродуоденальной язве. Оно включает: режим, лечебное питание, медикаментозное лечение, физиолечение, са-

11аторпо-курортпое лечение.

В настоящее время для лечения гастродуоденальной язвы применяются следующие препараты:

• а) базисные препараты:

  • • антисекреторные средства – омепразол, лансонразол, пантопразол, рабепразол; циметидии, ранитидин, фамотидин, нпзотидин, роксатидин; антациды;

  • • гастроцитопротекторы – мизопростол, энпростил;

  • • антихеликобактерные средства – амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин и др.;

• б) вспомогательные средства, влияющие на моторную функцию желудка:

  • • церукал, мотилиум, цизаприд;

  • • спазмолитики – бускоиан папаверин, дротаверин и др.;

  • • средства центрального регуляторного действия – транквилизаторы, снотворные, нейролептики, антидепрессанты, аналоги регуляторных пептидов;

  • • средства, регулирующие репаративные процессы, – солкосерил, актовегин, этаден, гастрофарм и др.

51. Принципы медикаментозной терапии поражений гастродуоденальной зоны (эрадикация Helicobacter pylori, подавление кислотно-пептической агрессии, коррекция

моторно-эвакуаторных нарушений). Место физиотерапии в лечении язв. Профилактика рецидивов язв.

Ингибиторы протонной помпы –ИнгибиторыПротоннойПомпы являются самыми мощными антисекреторными препаратами Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения быстрой ремиссии [1, 2]. Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов являются препаратами 2-й линии, которые могут применяться в случаях непереносимости или противопоказаниях ИПП. Также блокаторы Н2гистаминовых рецепторов могут использоваться в качестве дополнительной терапии совместно с ИПП. Антацидыспособны поддерживать уровень внутрижелудочного рН> 3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, больные сХГ принимают антациды для купирования болей и диспепсических жалоб, что во многом объясняется быстротой их действия и безрецептурным отпуском [2]. Противомикробные препараты применяются при ХГ, ассоциированной с H. Pylori. С эрадикационной целью в комбинации с ИПП используются аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (клатримицин) в качестве препаратов линии и препараты резерва при неэффективности стандартного лечения: фторхинолоны (левофлоксацин),нитроимидазолы (метронидазол), тетрациклины и препараты висмута. Медикаментозная терапия ХГ, ассоциированного с H. Pylori Успешность эрадикации H.Pylori, обуславливает безрецидивное течение, что является положительным прогностическим признаком в лечении ХГ. Рекомендуемые схемы эрадикации(Маастрихт-V, 2015) Терапия первой линия(10-14 дней): ·               3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин +кларитромицин; ·               квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол. Терапия второй линии(10-14 дней): ·               3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон ·               квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол[8,9,10], (УД А); ·               квадротерапия с висмутом: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +висмута трикалиядицитрат