1) Внутреннее сужение просвета ротоглотки и пищевода:

- воспалительные процессы, вызывающие отек слизистых (стоматит, фарингит, эпиглоттит, эзофагит)

- доброкачественные стриктуры (пептическая, вызванная щелочным ожогом, воспалительная при болезни Крона, ишемическая, постлучевая, врожденная)

- злокачественные опухоли (первичный и метастатический рак)

- доброкачественные опухоли (лейомиома, липома, ангиома и др.)

2) Наружное сдавление просвета глотки и пищевода:

- шейный спондилит, остеофиты позвоночника

- заглоточный абсцесс

- увеличение щитовидной железы (зоб)

- дивертикул Ценкера

- опухоли заднего средостения

- сдавления сосудами (абберантная правая подключичная артерия, праволежащая высокая аорта, аневризма аорты)

б) двигательная– дисфагия, обусловленная некоординированными или слабыми перистальтическими сокращениями мышц верхних отделов ЖКТ или угнетением глотательного центра

Основные причины двигательной дисфагии:

нарушения инициирования глотательного рефлекса: паралич языка, ротоглоточная анестезия, повреждения чувствительных компонентов блуждающих и языкоглоточных нервов, повреждения глотательного центра

2) Повреждения скелетных мышц глотки и пищевода:

- мышечная слабость (при полиомиелите, полиневрите, повреждении двигательных мотонейронов спинного мозга, миастении, полимиозите, дерматомиозите и др.)

- дискоординация глотательных движений (бешенство, поражение экстрапирамидных путей, псевдобульбарный паралич)

3) повреждения гладких мышц пищевода:

- мышечная слабость ГМК пищевода (склеродермия и др. коллагенозы, дистрофическая миотония, метаболическая нейромиопатия при амилоидозе, алкогольных поражениях, диабете, ахалазия)

- дискоординация глотательных движений (диффузный спазм пищевода, выраженная ахалазия)

Клинико-диагностические критерии основных форм дисфагии:

а) дисфагия, обусловленная нарушение функции мышц глотки– острое или постепенное начало в зависимости этиологического фактора; дисфагия усиливается при попытке сделать глотательные движения, часто сопровождается аспирацией пищи в дыхательные пути, регургитацией, неврологическими признаками инсульта, бульбарного паралича или другой нервно-мышечной патологии

б) дисфагия, вызванная поражением пищевода:

1) механическое сужение:

1. стриктуры пищевода– характерно медленно прогрессирующее течение; дисфагия особенно выражена при попытке проглотить твердую пищу, сопровождается регургитацией пищи, отрыжкой, изжогой

2. рак пищевода– характерно неуклонно прогрессирующее течение, вначале дисфагия возникает только при проглатывании твердой, в последующем – и жидкой пищи, сопровождается отрыгиванием, болями, кахексией и др. проявлениями злокачественных новообразований

2) Двигательные нарушения:

1. диффузный спазм пищевода– характерно приступообразное течение, дисфагия при приеме твердой или жидкой пищи; дисфагия сопровождается болью в груди, изжогой, уменьшается при приеме нитроглицерина, повторных глотательных движениях, изменениях положения тела (разгибание туловища, поднятия рук вверх), натуживании

2. ахалазия кардии(нарушение открытия нижнего сфинктера пищевода при глотании) – характерно волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения; жалобы на регургитацию пищи с примесью слизи и слюны чаще при наклоне вперед (при завязывании шнурков на ботинке - "симптом шнурка" и т.д.), загрудинные боли «стенокардитического» хаарактера, исчезающие при приеме нитроглицерина, но не связанные с физической нагрузки; при рентгенограмме пищевода он напоминает «песочные часы»

179. Диагностический алгоритм при синдроме желудочной диспепсии.

Желудочная диспепсия наиболее часто обусловлена:

а) функциональным расстройством желудка (ФРЖ) – нарушение секреторной и двигательной функции желудка с симптомокомплексом желудочной диспепсии и болевым синдромом без четко определяемых структурных изменений слизистой

б) хроническим гастритом

в) язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Другие причины желудочной диспепсии: рак желудка, полипы желудка, абдоминальный вариант «скрытой депрессии» и др.

Дифференциальная диагностика.

Т.к. окончательный диагноз ФРЖ устанавливается лишь путем исключения других заболеваний желудка, проводят его дифференциацию с хроническим гастритом и язвенной болезнью.

1) хронический гастрит и ФРЖне имеют особенностей клинического течения, подтвердить хронический гастрит можно лишь выполнив ФГДС с биопсией различных отделов желудка (обязательно, т.к. хронический гастрит – диагноз морфологический!); при отсутствии выраженных изменений слизистой желудка и непродолжительном анамнезе заболевания (1-2 года) может быть выставлен диагноз ФРЖ.

2) язвенная болезнь и ФРЖ:

Признак	Функциональное расстройство желудка	Язвенная болезнь
Суточный ритм болей	Не характерен, боли в любое время суток	Характерен
Сезонность боли	Отсутствует	Характерна
Многогодичный ритм боли	Отсутствует	Характерен
Прогрессирующее течение болезни	Не характерно	Характерно
Длительность болезни	Чаще 1-3 года	Часто свыше 4-5 лет
Начало болезни	Часто еще в детском и юношеском возрасте	Чаще у взрослых молодых людей
Облегчение болей после еды	Не характерно	Характерно при дуоденальной язве
Ночные боли	Не характерны	Характерны при дуоденальной язве
Связь болей с психоэмоциональными факторами	Характерна	Встречается
Тошнота	Встречается часто	Встречается редко
Стул	Чаще нормальный	Чаще запоры
Похудание	Не характерно	Умеренное
Локальная пальпаторная болезненность	Не характерна	Характерна
Сопутствующие невротические проявления	Характерны	Встречаются, но не столь закономерно и не столь значительно выражены, как при ФРЖ
Данные рентгенологического исследования желудка	Выявляется моторно-эвакуаторная дискинезия желудка	Выявляется язвенная «ниша», перидуоденит, перигастрит
ФГДС	Нормальный или повышенный тонус желудка, выраженный сосудистый рисунок, отчетливые складки	Язва или послеязвенный рубец, явления хронического гастрита

3) рак желудка– см. вопрос 36.

4) абдоминальный вариант «скрытой депрессии»- диагноз ставится по следующим критериям:

а) психопатологические: витальная депрессия - беспричинная угнетенность, невозможность как прежде радоваться жизни, нежелание общаться и затруднение в общении с окружающими, отсутствие прежней энергии, трудность принятия решений, усталость, чувство физической неполноценности, тревоги, псевдофобии и др.

б) психосоматические критерии: боли, парестезии в эпигастрии, боли по ходу кишечника меняющегося характера и интенсивности, не связанные с приемом пищи, запоры, реже поносы; множество жалоб, не укладывающихся в критерии какого-либо заболевания, бессонница, расстройство менструаций, потенции, неэффективность обычной терапии

в) критерии течения: спонтанность и периодичность (сезонность) обострения болезни, суточные колебания симптоматики - ухудшение в предутренние и особенно утренние часы, улучшение в вечернее время

г) психофармакологические критерии: эффективность лечения антидепрессантами

д) конституционально-генетическая предрасположенность: отягощенная психопатическая наследственность

180. Диагностический алгоритм при гепатоспленомегалии. Тактика врачатерапевта при выявлении гепатоспленомегалии. Показания к консультации врача-хирурга,

врача-гематолога.

Гепатомегалия – увеличение печени, часто сочетающееся со спленомегалией.

При некоторых заболеваниях гепатомегалия – ведущий синдром:

1) очаговые и диффузные заболевания печени и ее сосудов: гепатиты различного генеза, цирроз, стеатоз печени, доброкачественные или злокачественные опухоли, эхинококкоз, альвеококкоз, непаразитарные кисты печени, туберкулезный гранулематоз, туберкулома печени

Значительная гепатомегалия характерна для острого вирусного гепатита, хронического активного гепатита, цирроза, доброкачественных и злокачественных опухолей печени, эхинококкоза; умеренная или незначительная гепатомегалия – для неспецифического реактивного и хронического персистирующего гепатита.

2) болезни обмена веществ и накопления: гликогенозы (в основе – нарушение биосинтеза гликогена), гемохроматоз (пигментный цирроз печени, в основе – дефект белка, регулирующего захватывание железа клетками).

3) заболевания сердечно-сосудистой системы с ХСН по правожелудочковому или бивентрикулярному типу (хроническое легочное сердце, стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток и др.)

Подходы к диагностике причины гепатомегалии:

1) анамнез (эпиданамнез, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, пребывание в эпидемических очагах по ряду инфекционных и паразитарных заболеваний и др.)

2) физикальное исследование (значительная гепатомегалия обнаруживается уже при визуальном осмотре в виде смещающегося при дыхании опухолевидного образования в эпигастральной области или правом подреберье; пальпируемый край печени может быть плотным - при паразитарных поражениях, циррозе, раке, гемохроматозе, бугристым - при циррозе, раке, поликистозе, сифилитическом поражении и др., мягким – при ХСН с застойными явлениями в печени и др.)

3) использование комплекса лабораторных (особенно БАК и функциональные пробы) и инструментальных (УЗИ, КТ и др.) методов исследования.

Существует ряд состояний, которые можно принять за гепатомегалию:

1) опущение печени (при эмфиземе легких, общем спланхноптозе): в отличие от нее при гепатомегалии увеличено расстояние между верхней и нижней границами абсолютной печеночной тупости по окологрудинной, среднеключичной и передне-подмышечной линиям, нет признаков эмфиземы легких (перкуторных, рентгенологических) или спланхноптоза (дряблости, выпячивания брюшной стенки, признаков опущения желудка и др.)

2) злокачественные опухоли желудка и поперечной ободочной кишки – в их пользу говорят малая смещаемость образований при дыхании, данные рентгенологического и эндоскопического исследований

NB! Быстрое уменьшение печени при вирусном гепатите и ряде других заболеваний может быть связано с массивным некрозом печени и имеет плохое прогностическое значение.

181. Диагностический алгоритм при желтухах. Лабораторная диагностика

синдрома повреждения гепатоцитов. Инструментальная диагностика при желтухе.

Тактика врача-терапевта при выявлении гемолитической, паренхиматозной или

обтурационной желтухи.

Желтуха- желтое окрашивание кожи и слизистых, связанное с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии.

Нормальный обмен билирубина:

Распад гемоглобина (основного источника билирубина), других гемсодержащих веществ (миоглобина, тканевых цитохромов, каталазы, эритробластов и др.) в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы (в печени, селезенке, костном мозге) --> непрямой (неконьюгированный) билирубин + альбумин --> комплекс альбумин-билирубин --> транспорт к печени --> захват неконьюгированного комплекса билирубин-альбумин цитоплазменной мембраной гепатоцитов --> отщепление билирубина от альбумина и поступление его внутрь гепатоцита --> коньюгирование билирубина с глюкуроновой кислотой под влиянием УДФ-глюкуронилтрансферазы --> выделение прямого (коньюгированного) билирубина в желчные капилляры --> поступление коньюгированного билирубина в кишечник --> превращение коньюгированного билирубина под действием бактериальных дегидрогеназ в уробилиногеновые тела (уробилиногены) -->

а) выделение основного количества уробилиногена из кишечника с калом (на воздухе уробилиноген кала превращается в стеркобилин)

б) всасывание части уробилиногена через стенку кишечника в воротную вену --> расщепление части уробилиногена в печень --> поступление оставшегося уробилиногена в кровь --> выделение его почками с мочой в виде уробилина

Норма общего билирубина в крови: 0,5-20,5 мкмоль/л; конъюгированного (прямого) — 0-4,3 мкмоль/л; неконъюгированного (непрямого) - 0-16,2 мкмоль/л. Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л, раньше всего на склерах, на небе и под языком.

Виды желтух:

а) надпеченочная (гемолитическая)– первично поражается эритропоэтическая система, имеют место повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция непрямого билирубина и недостаточный захват его печенью.

б) печеночная (паренхиматозная)- патологический процесс локализуется в гепатоцитах, имеется изолированное или комбинированное нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени

в) подпеченочная (механическая)- патологический процесс локализуется во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцитов.

Дифференциальная диагностика желтух:

Признаки и показатели	Гемолитическая желтуха	Паренхиматозная желтуха	Механическая желтуха (при холедохолетиазе)
Возраст	Любой, чаще молодой	Любой	Преимущественно средний и пожилой
Боли в области печени	Отсутствуют	Незначительная, в остром периоде выраженная	Интенсивная приступообразная
Лихорадка	Отсутствует	Может быть в острой стадии	Кратковременная, 1-2 дня
Продромальный период	Отсутствует	Может быть слабость, боль в области печени	Отсутствует
Окраска кожи	Бледно-желтая с лимонным оттенком	Оранжевая, желтая	Зеленая или желто-серая
Интенсивность желтухи	Небольшая	Умеренно выраженная	От умеренно до резко выраженной
Кожный зуд	Отсутствует	Неустойчивый	Устойчивый, интенсивный
Печень	Нормальных размеров или незначительно увеличена	Всегда увеличена	Обычно не увеличена
Селезенка	Увеличена	Часто увеличена	Не увеличена
Билирубинурия	Отсутствует	Имеется, иногда отсутствует	Имеется
Уробилинурия	Незначительная	Имеется	Часто отсутствует
Цвет мочи	Обычно нормальный	Темный	Темный
Содержание пигмента в кале	Резко повышено (плейохромия)	Нормальное	Отсутствует (ахолия)
Билирубинемия	Неконьюгированная	Различной степени, коньюгированная и неконьюгированная	Резко выраженная с преобладанием коньюгированной
Содержание ХС в крови	Нормальное	Нормальное или пониженное	Нормальное или повышенное
Активность ЩФ в крови	Соответствует норме	Повышена, реже нормальная	Повышена
Показатели тимоловой пробы	Нормальные	Повышены	В ранних стадиях нормальные, затем повышены
Содержание АлАТ в крови	Нормальное	Повышено	Часто повышено
Эффект ГКС	Отсутствует	Положительный	Отсутствует

182. Диагностический алгоритм заболеваний тонкого и толстого кишечника.

Методы скрининга: скрытая кровь в кале, сигмоскопия, колоноскопия, ирригоскопия с

двойным контрастированием.

183. Диагностический алгоритм асцита (портальная гипертензия; асцит

опухолевого происхождения, асцит в связи с застоем в нижней полой вене, асцит

воспалительного происхождения, асцит при других заболеваниях). Диагностический

лапароцентез: показания, методика проведения, интерпретация данных.

Асцит - скопление свободной жидкости в брюшной полости; выявляется клинически (перкуторно) лишь при большом объеме свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л.).

Более 80 % больных с асцитом страдают декомпенсированным хроническим или острым заболеванием печени, вторая по частоте причина асцита - карциноматоз брюшины, далее следуют ХСН, заболевания поджелудочной железы, нефротический синдром и различные заболевания брюшины.

а) асцит в связи с портальной гипертензией, вызванной чаще всего блокадой внутрипеченочного кровотока, реже тромбозом или стенозом в системе нижней полой или воротной вены.