Болезни органов дыхания

1. Пневмонии: определение, этиология, патогенез, классификация. Основные клинические и рентгенологические проявления пневмонии, микробиологическая диагностика. Диагностический минимум обследования в амбулаторно-поликлинических

условиях. Лечение пневмонии в амбулаторных условиях. Выбор стартовой антибактериальной терапии. Критерии эффективности антибактериальной терапии.

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК. Причины

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

• грамположительные микроорганизмы: пневмококки (стафилококки ( стрептококки 

• грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера), гемофильная палочка , энтеробактерии протей, кишечная палочка, легионелла

• микоплазмы 

• вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);

• грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

Патогенез

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии - сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

• стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;

• стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;

• стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;

стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого. Классификация

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

• внебольничные (внегоспитальные)

• внутрибольничные (госпитальные)

• вызванные иммунодефицитными состояниями

• атипичного течения.

2. По этиологическому фактору

• бактериальными

• вирусными

• микоплазменными

• грибковыми

• смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

• первичные, развивающиеся как самостоятельная патология

• вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)

• аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)

• посттравматические

• послеоперационные

• инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

• односторонние (с поражением правого или левого легкого)

• двусторонние

• тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

• острые

• острые затяжные

• хронические

• их характеристик и выраженности)

• с отсутствием функциональных нарушений.

6. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

• неосложненного течения

• осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).

7. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

• легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.

• средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.

• тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

• 

Основные диагностические мероприятия до плановой госпитализации: Перечень основных диагностических мероприятий: 1.   Общий анализ крови 2.   Биохимический анализ крови – креатинин, электорлиты, печеночные ферменты 3.   Микробиологическая диагностика: 4.   - микроскопия мазка, окрашенного по Грамму 5.   - культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам 6.   ЭКГ 7.   Рентгенография грудной клетки в двух проекциях. ·          лечение

амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения. Немедикаментозное лечение: поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости); ·          прекращение курения; ·          устранение (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).   Медикаментозное лечение Перечень основных лекарственных средств: Обычно проводится эмпирическая АБТ ,муколитики,бронходилятаторы,гкс

Первая группа пациентов: без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес АБП ≥ 2 дней, в возрасте до 60 лет. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролиды. Вторая группа пациентов: с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами (прием антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев; пребывание в домах длительного ухода; лечение в дневных стационарах поликлиник; лечение гемодиализом); а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение и др.).   . С целью преодоления устойчивых штаммов пневмококков рекомендовано увеличить суточную дозу амоксициллина у взрослых до 3 г (по 1 г каждые 8 часов), а также назначение аминопенициллинов в оптимизированной лекарственной форме с повышенной биодоступностью (диспергируемые таблетки). Также препаратами выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам.

Критерии эффективности антибактериальной терапии: ·         температура тела <37,5ºС; ·         отсутствие интоксикации; ·         отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД < 20 в мин); ·         отсутствие гнойной мокроты; ·         количество лейкоцитов <10х10⁹/л, нейтрофилов <80%, “юных” форм <6%; ·         отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГК (при ее выполнении в указанные сроки).

При амбулаторном лечении ВП повторный визит пациента к врачу проводится: ·          не позже 3-го дня лечения; ·          и после  окончания курса антибактериальной терапии. Повторное рентгенологическое исследование проводится на 7-10 сутки лечения.

2. Пневмонии: классификация, показания для госпитализации.

Диагностический минимум обследования в стационаре. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов.

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК. Классификация

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

• внебольничные (внегоспитальные)

• внутрибольничные (госпитальные)

• вызванные иммунодефицитными состояниями

• атипичного течения.

2. По этиологическому фактору

• бактериальными

• вирусными

• микоплазменными

• грибковыми

• смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

• первичные, развивающиеся как самостоятельная патология

• вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)

• аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)

• посттравматические

• послеоперационные

• инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

• односторонние (с поражением правого или левого легкого)

• двусторонние

• тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

• острые

• острые затяжные

• хронические

• их характеристик и выраженности)

• с отсутствием функциональных нарушений.

6. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

• неосложненного течения

• осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).

7. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

• легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.

• средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.

тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Показания для госпитализации: Данные физического обследования: 1.   Частота дыхания ≥ 30/мин. 2.   Диастолическое АД ≤ 60мм рт. ст. 3.   Систолическое АД < 90 мм рт. ст. 4.   ЧСС ≥ 125/мин. 5.   Температура тела < 35,0єС или ≥ 40,0єС. 6.   -Нарушение сознания.

Лабораторные и рентгенологические данные: 1.     Лейкоциты периферической крови - < 4,0 х 109/л или > 25,0 х 109/л. 2.     SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии). 3.     PaO2 < 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом. 4.     Креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л. 5.     Пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле наличие полости (полостей распада). 6.     Плевральный выпот. 7.     Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток). 8.     Гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л. 9.     Внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.). 10.                       Сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH < 7,35), коагулопатией. 11.                       Возраст старше 60 лет. 12.                       Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, сахарный диабет, ХПН, застойная сердечная недостаточность, выраженный дефицит массы тела). 13.                       Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. 14.                       Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.  Основные диагностические мероприятия до плановой госпитализации: Перечень основных диагностических мероприятий: 1.   Общий анализ крови 2.   Биохимический анализ крови – креатинин, электорлиты, печеночные ферменты 3.   Микробиологическая диагностика: 4.   - микроскопия мазка, окрашенного по Грамму 5.   - культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам 6.   ЭКГ 7.   Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.   Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1.     Коагулограмма 2.     Газы артериальной крови 3.     ПЦР крови на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.) 4.     исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен) 5.     ПЦР мокроты на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.) 6.     Исследование ANA, ENA, ANCA для исключения ИБЛ. 7.     Спирометрия. 8.     Плевральная пункция с цитологическим, биохимическим, микробиологическим исследованием плеврального выпота 9.     ФБС с биопсией слизистой при подозрении на новообразование 10.                       КТ грудного сегмента по показаниям для исключения туберкулеза, 1.     новообразований, иммунопатологических и других состояний. 11.                       Биопсия легкого (трансторакальная, трансбронхиальная, открытая) по показаниям для исключения иммунопатологических состояний (ИБЛ).  Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП 

1.   Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa1 и аспирации

Цефтриаксон,  цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон,  цефотаксим  в/в

2.   Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa1

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в + + ципрофлоксацин  или левофлоксацин в/в2 или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

3.   Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем*/циластатин в/в или Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир4 внутрь или занамивир ингаляционно

1длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах,  муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП 2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки 3 могут использоваться амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P.aeruginosa 4у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру

3. Диспансеризация пациентов после перенесенной пневмонии: длительность и частота наблюдения, характер обследования, лечебно-оздоровительные мероприятия. Особенности течения пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. Профилактика.

Период диспансеризации больных, перенесших Пневмонию без осложнений, может составлять 6 мес Контрольные посещения показаны через 1, 3 и 6 мес после выписки из стационара., для всех остальных больных Пневмонией — не менее года. 

После выздоровления пациент наблюдается у лечащего врача еще полгода. Осмотры проводятся в первый, третий и шестой месяцы.

В первое и третье посещение пациент сдает общий анализ крови и мокроты, выполняет флюорограмму и исследование функции внешнего дыхания – спирограмму. Также через полгода ему назначается биохимический анализ крови, по показаниям – консультация пульмонолога, отоларинголога или стоматолога.

В случае если у взрослого пациента отмечались осложнения (например, фиброз в легком), диспансерное наблюдение продлевается на год.

Профилактика

Витамины

• Приём витаминных комплексов

• Вакцинация. 

• Народные средства. Использование простых, но одновременно действенных методов помогает уберечься от вирусов и укрепляет здоровье. В качестве таких средств используются горчичники, банки, мед и продукты пчеловодства, мать-и-мачеха, корень солодки. Но стоит учитывать возможность возникновения аллергических реакций организма.

• Профилактический массаж. 

• Санаторный отдых, закаливание

Важное значение приобретают здоровый образ жизни, полноценный сон и правильное питание.

4. Понятие о тяжелой пневмонии, критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии. Осложнения пневмонии. Принципы комбинированной антибактериальной терапии. Патогенетическое лечение тяжелой пневмонии. Особенности клинического течения и лечения пневмонии, развившейся на фоне гриппа А, вызванного штаммом HINI.

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

• легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.

• средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.

тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Осложнения ВП: ·          плевральный выпот (неосложненный и осложненный); ·          эмпиема плевры; ·          деструкция/абсцедирование легочной ткани; ·          острый респираторный дистресс-синдром; ·          острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I,  II,  III степени 

·          инфекционно-токсический (септический) шок; ·          вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева; ·          перикардит, миокардит; ·          нефрит и др.

Лечебная тактика: Больным пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную флору, «ингибиторзащищенные» пенициллины (клавоцин, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины II—IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии — 14—20 дней.

В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного назначения антибиотика. По достижении клинического эффекта (обычно через 2—3 сут), когда состояние больного улучшается (снижение или нормализация температуры тела, уменьшение лейкоцитоза), возможен переход на применение антибиотиков внутрь, если предполагается хорошая всасываемость. Предпочтение отдается препаратам, которые можно применять 1—2 раза в сутки.

Патогенетическое лечение анб направлено на бактерию которая вызвала пневмонию ,при тяжелом течении комбинация направлена на эмперическое лечение и возможные осложнения

Пневмония при гриппе может проявляться уже на 3-4 суток с момента развития основного недуга, реже – по прошествии пяти суток. Раннюю гриппозную пневмонию довольно сложно отличить от гриппа на протяжении первых дней возникновения осложнения. Первичными будут симптомы основного заболевания. Грипп обычно протекает остро: на протяжении первых суток поднимается температура тела (до 39 С), после чего наблюдаются признаки интоксикации (лихорадочное состояние, сильные головные боли, болевые ощущения в глазных яблоках, мышцах и суставах, светобоязнь). Довольно часто у больного наблюдается тошнота, позывы к рвоте, спутанность сознания, носовое кровотечение.

Основные формы воспаления легких при гриппе

Первичная вирусная пневмония

Эта форма воспаления легких является — самое опасное осложнение гриппа. На протяжении первых трех суток у больного развивается одышка, возникает сильный кашель с мокротой, нередко — кровохарканье. Боль за грудиной во время дыхания и после приступа кашля – очень редкие симптомы.

Стремительное нарастание одышки является главной причиной немедленной госпитализации больного. При нарушении дыхательной функции учащается сердцебиение, после чего нарастает цианоз. Кожный покров лица и рук больного резко приобретает синюшный оттенок.

При осуществлении рентгенологического исследования будет определяться наличие двухсторонних сливных затемнений, которые расходятся от корней легких.При постановке диагноза «первичная вирусная пневмония» прогноз неблагоприятный, высока вероятность летального исхода.

Вирусно-бактериальное воспаление легких

Такое осложнение присоединяется к основному заболеванию уже на 3-4 день от первых его симптомов. В некоторых случаях больной может отмечать существенное ухудшение общего состояния, проявляются следующие симптомы:

• Появление продуктивного кашля с гнойной мокротой и кровянистыми включениями

• Боль за грудиной во время дыхания и после приступов кашля

• Лихорадочное состояние

• Ярко выражены симптомы интоксикации

Вторичная бактериальная пневмония

Симптомы недуга проявляются на 5-14 день от диагностирования гриппа. После временного улучшения состояния наблюдается следующая волна болезни. Высокая температура тела, озноб, болезненные ощущения в области грудной клетки во время приступа кашля и при дыхании. Стоит отметить, что кашель сопровождается кровохарканьем или же выделением слизи с примесями гноя. Правильно подобранное лечение антибиотиками поможет восстановить организм при постгриппозной пневмонии.

Воспаление легких независимо от его формы требует тщательной диагностики, обычно назначается рентгенография и исследования крови.

На фоне пневмонии наблюдается повышенное число лейкоцитов в крови, так осложнение гриппа проявляет себя не всегда. В некоторых случаях клинические анализы крови не покажут существенного повышения количества лейкоцитов, что характерно для гриппа с осложнениями.

Лечение гриппозной пневмонии

Лечение в орит: ивл ,анб, противовирусные(озельтамивир75 мг ),интерферон альфа в комбинации с интерферон гамма по 50 000МЕ И100 000МЕ в течении 5 дн

5. Плеврит: этиология, патогенез, классификация, основные клинические проявления с учетом характера выпота, диагностика. Лечение. Техника проведения и трактовка результатов плевральной пункции.

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию). Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:

• бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);

• грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);

• вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;

• туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);

• сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;

• хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

• злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы, опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);

• диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);

• ТЭЛА, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;

• прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).

• патогенез Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Классификация

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

По этиологии:

• инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)

• неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)

• идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

• экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)

• фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

• острые

• подострые

• хронические

По локализации выпота:

• диффузные

• осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

клиника

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса. Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно. Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

Плевральная пункция:

Перед введением иглы пациент занимает удобное сидячее положение с опорой на стол. Место прокола грудной клетки при плевральной пункции подбирается в зависимости от характера патологического процесса. Традиционно введение иглы осуществляется по верхнему краю ребра в седьмом или восьмом межреберье по задней, медиальной или передней подмышечной линии. Исключением остается пневмоторакс, когда прокол делается во 2 межреберье по среднеключичной линии.

Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015 Цвет - соломенно-желтыйПрозрачность – полнаяНевязкая Не имеет   запахаКлеточный состав: общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм3 общее количество   лейкоцитов 800-900 мм3 нейтрофилы до 10% эозинофилы до 1% базофилы до 1% лимфоциты до 23% эндотелий до 1% плазматические клетки до 5% белок 1,5 - 2 г на 100 мл (15-25   г/л). ЛДГ 1,4 – 1,7 ммоль/л глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2,1 – 2,2 ммоль/л) рН 7,2

Экссудат, полученный при пункции, должен быть исследован бактериологически (для определения вида флоры и ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут быть обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве.

Если есть время

 Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

Если жидкость кровянистая,   то обязательно надо определить гематокрит. Если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии. Свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.

Прозрачность.·Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому исследованию - уровень глюкозы и амилазы: если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез, если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак). Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости. Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды.·Если выявили кристаллы холестерина – псевдохилоторакс. Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухолью.

Цитологическое исследование. При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко. Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе, могут быть обнаружены друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве кисты.

Определение клеточного состава. Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры. Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного   образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.

6. Интерстициальные заболевания легких. Идиопатический легочной фиброз, экзогенный альвеолит. Особенности клинической картины, диагностики, лечения.

Интерстициальные болезни легких – группа заболеваний, протекающих с развитием диффузного воспаления стромы легких, главным образом бронхиол и альвеол. Отражением подобных изменений являются лихорадка, общее недомогание, потеря массы тела, непродуктивный кашель, сухие инспираторные хрипы, легочная недостаточность (одышка, тахипноэ), правожелудочковая сердечная недостаточность. Диагноз интерстициальных болезней подтверждается данными рентгенографии и КТ легких, исследования ФВД, биопсии легкого. В качестве лечения назначается стероидная терапия (или цитостатики), бронходилататоры, оксигенотерапия. идиопатический легочной фиброз – это патологический процесс, в основе которого лежит обширное поражение интерстициальной ткани легких, приводящее к развитию фиброзных изменений и дыхательной недостаточности. Прогрессирование фиброзирующего альвеолита сопровождается неуклонным нарастанием слабости, похудания, одышки, малопродуктивного кашля, болей в грудной клетке, цианоза. Диагностика основывается на данных рентгенографии и компьютерной томографии легких, спирометрии, биопсии легких. Лечение фиброзирующего альвеолита включает противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию, оксигенотерапию; по показаниям – трансплантацию легких. клиника

Развитие заболевания постепенное с развитием необратимых изменений в альвеолах и неуклонным нарастанием одышки. Ведущими жалобами при фиброзирующем альвеолите служат выраженная одышка при минимальных физических нагрузках и малопродуктивный кашель. Пациентов беспокоят боли в грудной клетке (под лопатками), препятствующие глубокому вдоху, похудание, слабость, мышечные и суставные боли, повышенная температура тела. У половины пациентов с фиброзирующим альвеолитом ногтевые фаланги приобретают характерный вид «барабанных палочек» с «часовыми стеклами». Цианоз и одышка резистентны к проводимой терапии. В дальнейшем происходит нарастание гипоксемии, легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Рентгенография. При рентгенографии легких картине идеопатического фиброзирующего альвеолита соответствуют мелкоочаговые диффузные двусторонние изменения в легких, более выраженные в нижних отделах, эмфизема легких. Поздней стадии фиброзирующего альвеолита соответствуют вторично-кистозные изменения в легких («сотовое лёгкое»). Динамическая рентгенография позволяет получить информацию о необратимости изменений, характерных для фиброзирующего альвеолита. Экзогенный(Аллергический) альвеолит – это иммунологически опосредованная воспалительная реакция респираторных бронхиол и альвеол, развивающаяся в ответ на поступление ингаляционных аллергенов. Симптоматика характеризуется преимущественно инспираторной одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, при остром течении - гриппоподобным состоянием. Диагностика аллергического альвеолита основывается на результатах спирометрии, рентгенографии и КТ грудной клетки, исследования бронхоальвеолярного лаважа, биоптата легочной ткани, уровня антител в сыворотке крови. Терапия аллергического альвеолита начинается с элиминации аллергена, возможно назначение глюкокортикостероидов. Клиника острой формы болезни сопровождается гриппоподобными симптомами: лихорадкой, миалгией и артралгией, головной болью. Спустя несколько часов после подъема температуры присоединяются тяжесть и боль в грудной клетке, кашель со скудной слизистой мокротой, одышка. При исключении контакта с причинно значимым аллергеном все симптомы исчезают в течение 1-3-х суток, однако могут возвращаться снова после повторного ингалирования антигена. Общая слабость и одышка, связанная с физическими нагрузками, сохраняются еще на протяжении нескольких недель. Подострая форма аллергического альвеолита, как правило, обусловлена не профессиональными вредностями, а воздействием антигенов в домашних условиях.

7. Хроническая обструктивная болезнь легких: определение, факторы риска, патогенез, классификация, диагностические критерии. Спирометрия в диагностике ХОБЛ, бронходилятационный тест. Интегральная оценка симптомов согласно рекомендациям GOLD. Основные цели и направления лечения ХОБЛ. Основные группы препаратов для лечения ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких - это прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалительным компонентом, нарушением бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов и структурными изменениями в легочной ткани и сосудах. Основные клинические признаки  - кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, изменение окраски кожных покровов (цианоз или розоватый цвет). Диагностика основана на данных спирометрии, бронхоскопии, исследовании газов крови. Лечение включает ингаляционную терапию, бронходилататоров

Среди причин, вызывающих развитие хронической обструктивной болезни легких, 90-95% отводится табакокурению. Среди прочих факторов (около 5%) выделяют производственные вредности (вдыхание вредных газов и частиц), респираторные инфекции детского возраста, сопутствующую бронхолегочную патологию, состояние экологии.  патогенез

Факторы окружающей среды и генетическая предрасположенность вызывают хроническое воспалительное поражение внутренней оболочки бронхов, ведущее к нарушению местного бронхиального иммунитета. При этом увеличивается выработка бронхиальной слизи, повышается ее вязкость, создавая тем самым благоприятные условия для размножения бактерий, нарушения проходимости бронхов, изменения легочной ткани и альвеол. классификация

• Стадия 0 (предболезнь). Характеризуется повышенным риском развития ХОБЛ, но не всегда в нее трансформируется. Проявляется постоянным кашлем и секрецией мокроты при неизмененной функции легких.

• Стадия I (легкого течения ХОБЛ). Выявляются незначительные обструктивные нарушения (объем форсированного выдоха за 1 сек. - ОФВ1 > 80% от нормы), хронический кашель и продукция мокроты.

• Стадия II (среднетяжелого течения ХОБЛ). Прогрессируют обструктивные нарушения (50 % < ОФВ1 < 80 % от нормы). Наблюдаются одышка и клинические симптомы, усиливающиеся при нагрузке.

• Стадия III (тяжелого течения ХОБЛ). Нарастает ограничение воздушного потока при выдохе (30 % < ОФВ, < 50 % от нормы), усиливается одышка, учащаются обострения.

• Стадия IV (крайне тяжелого течения ХОБЛ). Проявляется тяжелой формой бронхиальной обструкции, угрожающей для жизни (ОФВ, < 30 % от нормы), дыхательной недостаточностью, развитием легочного сердца.

Спирометрия — единственный общедоступный точный метод количественной оценки обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ достаточно удостовериться в том, что при проведении функциональной пробы с использованием бронходилататора отношение офв1 /фжел меньше 0.7 (70%) от нормы, а сам ОФВ1 меньше 80% от нормы. Если ОФВ1 больше или равен 80% нормы, то диагноз ХОБЛ правомочен лишь при наличии типичных симптомов — одышки и/или кашля. С помощью спирометрии можно отслеживать развитие заболевания или эффективность лечебных мероприятий.

Бронходилятационный тест

Обратимость бронхиальной обструкции определяется по изменению ОФВ1 или ФЖЕЛ. Другие показатели спирометрии, в том числе потоки, измеренные на разных уровнях ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75), не используются для оценки обратимости обструкции дыхательных путей в связи с их крайне высокой вариабельностью [7]. Интерпретация результатов бронходилатационного ответа Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора КБД составляет более 12%, а абсолютный прирост - более 200 мл.

Цели лечения: - профилактика прогрессирования болезни; - облегчение симптомов; - повышение толерантности к физическим нагрузкам; - улучшение качества жизни; - профилактика и лечение осложнений; - профилактика обострений; - уменьшение смертности. Основные направления лечения: - снижение влияния факторов риска; - образовательные программы; - лечение ХОБЛ при стабильном состоянии; - лечение обострения заболевания. Снижение влияния факторов риска Курение Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии Медикаментозная терапия Бронхолитики являются основой симптоматического лечения ХОБЛ. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1_. Предпочтительна ингаляционная терапия. При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и применение бронходилататоров короткого действия по потребности. Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии.

Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами. Общие принципы фармакотерапии 1. При легкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания регулярная лекарственная терапия не требуется. 2. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяются по требованию. 3. Если ингаляционные бронходилататоры не доступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия. 4. Антихолинергические препараты считаются средствами первого выбора при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ.

5. М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия. 6. Согласно исследованиям, применение тиотропия бромида эффективно и безопасно при лечении больных с ХОБЛ. Показано, что прием тиотропия бромида 1 раз в сутки (по сравнению с сальметеролом 2р./сут.) приводит к более выраженному улучшению функции легких и уменьшению одышки. Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратропия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом. Таким образом, тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для комбинированного лечения ХОБЛ II–IV стадии.

7. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но являются препаратами "второй линии" ввиду их потенциальной токсичности. При более тяжелом течении заболевания ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии.

8. При стабильном течении ХОБЛ более эффективно применение комбинации антихолинергических препаратов c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия.  Небулайзерная терапия бронхолитическими препаратами показана больным с ХОБЛ III и IV стадии. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии осуществляется мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения; терапия продолжается даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.

9. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС. Эффективность ГКС при ХОБЛ ниже, чем при бронхиальной астме, в связи с этим их применение ограничено. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях:

- если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост OФВ1; - при тяжелом/крайне тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года); - регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III и IV стадией ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС. Когда применение ингаляционных ГКС ограничено по экономическим причинам, воможно назначение курса системных ГКС (не дольше, чем на 2 недели) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом. 

Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.

Кислородотерапия

8. Хроническая обструктивная болезнь легких: принципы бронхолитической терапии, применение глюкокортикоидных препаратов. Медикаментозные режимы при стабильном течении ХОБЛ. Лечение обострения ХОБЛ. Кислородотерапия. Реабилитационные мероприятия. Диспансерное наблюдение. Прогноз.

Хроническая обструктивная болезнь легких - это прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалительным компонентом, нарушением бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов и структурными изменениями в легочной ткани и сосудах. Основные клинические признаки  - кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, изменение окраски кожных покровов (цианоз или розоватый цвет). Диагностика основана на данных спирометрии, бронхоскопии, исследовании газов крови. Лечение включает ингаляционную терапию, бронходилататоров

Среди причин, вызывающих развитие хронической обструктивной болезни легких, 90-95% отводится табакокурению. Среди прочих факторов (около 5%) выделяют производственные вредности (вдыхание вредных газов и частиц), респираторные инфекции детского возраста, сопутствующую бронхолегочную патологию, состояние экологии. 

Примеры схемы лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения  Все стадии (I, II, III, IV) 1. Исключение факторов риска. 2. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной. 3. При необходимости - ингаляции одного из следующих препаратов: 

 - сальбутамол (200-400 мкг); - фенотерол (200-400 мкг); - ипратропия бромид (40 мкг);

- фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы).

Стадии II, III, IV Регулярные ингаляции: - ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или - тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. или - сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или  - формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или - формотерол "Аутохалер"12-24 мкг 2 р./сут. или - фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 р./сут. или - ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. (или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут.) или  - тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или (сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг) или  - ормотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или  - тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или  - формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут.+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. Стадии III и IV:

- беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонида 800-1200 мкг/сут. или - флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут. - при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС или

- фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 р./сут.) или формотерола 4,5 мкг + будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 р./сут.) показания те же, что и для ингаляционных ГКС.

По мере утяжеления течения заболевания эффективность медикаментозной терапии снижается. 

Показания к постоянной кислородотерапии: - РаО₂ < 55 мм рт.ст. или SatO₂ < 88% в покое; - РаО₂ - 56–59 мм рт.ст. или SatO₂ - 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%). Показания к "ситуационной" кислородотерапии: - снижение РаО₂ < 55 мм рт.ст. или SatO₂ < 88% при физической нагрузке; - снижение РаО₂ < 55 мм рт.ст. или SatO₂ < 88% во время сна. Режимы назначения: - поток О₂ 1–2 л/мин. - для большинства больных; - до 4–5 л/мин. - для наиболее тяжелых больных. В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин. по сравнению с оптимальным дневным потоком. Согласно международным исследованиям MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy), рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч./сут. с перерывами, не превышающими 2 часа подряд.

Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.  При легком обострении показано увеличение дозы и/или кратности приема бронхолитических препаратов: 1.1 Добавляются антихолинергические препараты (если не применялись ранее). Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические препараты + β2-агонисты короткого действия).

1.2 Теофилин - при невозможности применения ингаляционных форм препаратов или недостаточной их эффективности. 1.3 Амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин) - при бактериальной природе обострения ХОБЛ.

При среднетяжелом обострении наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней. Параллельно с бронхолитической терапией назначают системные ГКС в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут., но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой. 2. Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях. 2.1 Оксигенотерапия 2-5 л/мин, не менее 18 ч./сут. с контролем газового состава крови через 30 минут. 2.2 Бронхолитическая терапия: - повышение дозировки и кратности приема; растворы ипратропия бромида - 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5-5,0 мг) или фенотерола - 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл: 10-20 капель) - "по требованию" или - фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического средства - 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом - "по требованию". - внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности): эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ.

2.3 Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сутки. 2.4 Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно):

2.4.1 Простое (неосложненное) обострение: препарат выбора (один из нижеперечисленных) внутрь (7-14 суток): - амоксицилин (0,5-1,0 г) 3 р./сут.. Альтернативные препараты (один из перечисленных) внутрь: - азитромицин (500 мг) 1 р./сут. по схеме;  - амоксициллин /клавуланат (625) мг 3 р./сут. или (1000 мг) 2 р./сут.; - цефуроксима аксетил (750 мг) 2 р./сут.; - кларитромицин СР (500 мг) 1 р./сут.; - кларитромицин (500 мг) 2 р./сут.; - левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.; - моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут. 2.4.2 Осложненное обострение: препарат выбора и альтернативные препараты (один из нижеперечисленных) в/в: - амоксициллин/клавуланат 1200 мг 3 р./сут.; - левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.; - моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.. При подозрении на наличие Ps. aeruginosa в течение 10-14 суток: - ципрофлоксацин (500 мг) 3 р./сут. или - цефтазидим (2,0 г) 3 р.сут. После в/в антибактериальной терапии назначается внутрь в течение 10-14 суток один из следующих препаратов: - амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 р./сут.; - левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.; - моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.; - ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р./сут.

Диспансеризация

1.2 степень хобл 1 раз в пол года терапевт и пульмонолог

3.4 степень хобл терапевт раз в 3 месяца пульмонолог 1 раз в 6 месяцев

Прогноз неблагоприятный

9. Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения. Диагностика и лечение.

Бронхоэктатическая болезнь – это заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Основным проявлением бронхоэктатической болезни является постоянный кашель, сопровождающийся выделением гнойной мокроты. Возможно кровохарканье и даже развитие легочного кровотечения. Со временем бронхоэктатическая болезнь может приводить к дыхательной недостаточности и анемии, у детей - к отставанию в физическом развитии. Диагностический алгоритм включает физикальное обследование пациента, аускультацию легких, рентгенографию органов грудной полости, бронхоскопию, анализ мокроты, бронхографию, исследование ФВД. Лечение бронхоэктатической болезни направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса внутри бронхов и санацию бронхиального дерева.

Причиной первичных бронхоэктазов служат врожденные пороки развития бронхов – недоразвитие (дисплазия) бронхиальной стенки. Врожденная бронхоэктатическая болезнь встречается гораздо реже приобретенных бронхоэктазов. Приобретенные бронхоэктазы возникают в результате частых бронхолегочных инфекций, перенесенных в детском возрасте – бронхопневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза или абсцесса легкого. Иногда бронхоэктатическая болезнь развивается вследствие попадания инородных тел в просвет бронхов.