Занятие 14. Ревматические болезни

Мотивационная характеристика темы. Знание материалов темы необходимо для изучения ревматических болезней и пороков сердца на клинических кафедрах и в практической деятельности врача для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений.

Общая цель занятия. Получить знания морфологических проявлений ревматических болезней и пороков сердца, а также приобрести навыки дифференцировать и диагностировать по морфологическим признакам эти болезни.

Конкретные цели занятия.

Студент должен знать:

• определение понятия «ревматические болезни»,

• определение понятия «ревматизм»,

• причину и механизм развития ревматизма,

• клинико-морфологические формы ревматизма,

• осложнения и исходы кардиоваскулярной формы ревматизма,

• определение понятия «пороки сердца, приобретенные и врожденные».

Студент должен уметь:

• диагностировать формы ревматического эндокардита, миокардита и перикардита на основании их макро- и микроскопической характеристики,

• диагностировать основные приобретенные и врожденные пороки сердца и объяснить характерные для них гемодинамические нарушения.

Основные вопросы занятия

1. Определение понятия «ревматические болезни».

2. Определение понятия «ревматизм».

3. Этиология и патогенез ревматизма.

4. Патоморфологические стадии ревматизма.

5. Клинико-морфологические формы ревматизма.

6. Морфологические изменения сердца при ревматизме.

7. Краткая патологоанатомическая характеристика ревматических болезней.

8. Определение пороков сердца, приобретенных и врожденных.

9. Морфологическая и гемодинамическая характеристика митрального и аортального пороков сердца.

10. Характеристика наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца.

Оснащение занятия

Макропрепараты: 1. Ревматический возвратно-бородавчатый клапанный эндокардит. 2. Фибринозный перикардит («волосатое сердце»). 3. Ревматический порок митрального клапана. 4. Врожденный порок сердца – тетрада Фалло. 5. Коарктация аорты (по взрослому типу).

Микропрепараты:

1. Рецидивирующий ревматический панкардит - №103 (окраска гематоксилином и эозином).

2. Ревматический миокардит - №104 (окраска гематоксилином и эозином).

3. Ревматический фибропластический эндокардит - №177 (окраска гематоксилином и эозином).

4. Фибринозный перикардит - №69 (окраска гематоксилином и эозином).

Электронограммы: Ревматическая гранулёма.

Таблицы: 1. Ревматическая гранулёма в миокарде. 2. Ревматический панкардит. 3. Фибропластический эндокардит. 4. Патологическая анатомия ревматизма.

ПЛАН И ХРОНОМЕТРАЖ ЗАНЯТИЯ

1. Беседы «о должном врача» 5 минут

2. Введение – 5 минут.

3. Определение исходного уровня знаний – 15 минут.

4. Пояснения преподавателя – 10 минут.

5. Самостоятельная работа студентов – 100 минут.

6. Определение итогового уровня знаний – 20 минут.

7. Приём рабочих тетрадей (альбомов) – 20 минут.

8. Заключение преподавателя – 5 минут.

Тестовые задания для определения исходного уровня знаний

По каждому заданию выберите один правильный ответ из ниже перечисленных вопросов.

001. Ревматические болезни объединяет единый признак:

1. поражение сердечно-сосудистой системы,

2. системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани,

3. деформация суставов,

4. диссеминированное тромбообразование,

5. распространенный гипермеланоз

002. Фазы дезорганизации соединительной ткани при ревматизме:

1. амилоидоз, склероз,

2. образование циркулирующих иммунных комплексов,

3. мутное набухание,

4. мукоидное набухание, фибриноидный некроз,

5. казеозный некроз

003. Ревматический эндокардит может быть:

1. острым бородавчатым,

2. полипозно-язвенным,

3. фибринозным,

4. очаговым экссудативным,

5. гранулематозным

004. Клинико-анатомическая форма ревматизма:

1. первичная,

2. гематогенная,

3. кардиоваскулярная,

4. фиброзно-кистозная,

5. нефропатическая

005. Образное название сердца при ревматическом перикардите:

1. «волосатое» сердце

2. «тигровое» сердце

3. «легочное» сердце

4. «бычье» сердце

5. «пивное» сердце

006. Признак активности ревматического процесса:

1. гиалиноз

2. обызвествление

3. периваскулярный склероз

4. фибриноидное набухание

5. амилоидоз

По каждому заданию выберите все правильные ответы из ниже перечисленных вопросов.

007.Для стеноза митрального клапана характерны:

1. расширение левого предсердия

2. гипертрофия стенки левого желудочка

3. расширение правого предсердия

4. гипертрофия стенки правого желудочка

5. расширение всех отделов сердца

008. В состав тетрады Фалло входят:

1. коарктация аорты

2. стеноз устья легочной артерии

3. дефект межжелудочковой перегородки

4. декстрапозиция аорты

5. незаращение ботталова протока

009. В исходе ревматического эндокардита в клапанах развиваются:

1. склероз

2. васкуляризация

3. гиалиноз

4. гемосидероз

5. перфорация

010. Ревматический миокардит может быть:

1. альтеративным

2. узелковым продуктивным

3. очаговым межуточным экссудативным

4. флегмонозным

5. диффузным межуточным экссудативным

Эталоны ответов:

001-2, 002-4, 003-1; 004-3, 005-1, 006-4, 007-1,4, 008-2,3,4, 009-1,2,3, 010-2,3,4

Учебная карта занятия (самостоятельная работа студента)

1. Диагностировать по микроскопической картине ревматическое поражение миокарда. Изучить и зарисовать микропрепарат №104 «Ревматический миокардит». При малом и большом увеличении изучить, зарисовать и обозначить: 1) ревматические гранулёмы а) периваскулярные, б) стромальные, в) подэндокардиальные; 2) фибриноидный некроз в гранулёмах; 3) гистиоциты гранулём; 4) фибробласты, фиброциты; 5) дистрофия мышечных волокон в зоне воспаления. В выводе отметить варианты ревматического миокардита и возможные исходы.

2. Диагностировать по микроскопической картине хронический ревматический эндокардит. Изучить и зарисовать микропрепарат №177 «Ревматический фибропластический эндокардит». При малом и большом увеличении микроскопа изучить, зарисовать и обозначить: 1) рубцовая деформация створки клапана; 2) новообразованные сосуды из миокарда; 3) «цветущая» ревматическая гранулёма; 4) рубцующаяся гранулёма. В выводе отметить варианты ревматического клапанного эндокардита и перечислить возможные осложнения.

3. Диагностировать по макроскопической картине разновидность клапанного эндокардита. Изучить и описать макропрепарат «Ревматический возратно-бородавчатый клапанный эндокардит». Обратить внимание на деформированные, порочные створки митрального клапана; дать характеристику предсердной поверхности створок и определить происхождение масс их покрывающих.

4. Диагностировать по микроскопической картине поражение всех оболочек сердца при ревматизме. Изучить и зарисовать микропрепарат №103 «рецидивирующий ревматический панкардит. При малом и большом увеличении микроскопа изучить, зарисовать и обозначить: 1) клапанный эндокард с разрастанием соединительной ткани: а) участки рубцовой ткани; б) новообразованные сосуды; в) базофильный очаг мукоидного набухания; г) тромботические массы на поверхности створки; 2) ревматические гранулемы в миокарде: а) «цветущие», б) «увядающие», в) рубцующиеся; 3) эпикард: а) серозная экссудация, б) фибриновые наложения. В выводе исходы ревматического панкардита и их значения для организма.

5. Диагностировать по макроскопической картине изменение перикарда при ревматизме. Изучить и описать макропрепарат «Фибринозный перикардит («волосатое сердце»)». Обратить внимание на состояние эпикарда, его поверхность, характер плёнчатых наложений и «волосатый» их вид.

6. Диагностировать по микроскопической картине поражение перикарда при ревматизме. Изучить микропрепарат №69 «фибринозный перикардит». При малом и большом увеличении микроскопа изучить БЕЗ ЗАРИСОВКИ, обратив внимания на отечный эпикард и наложение на нем масс фибрина; под эпикардом сосуды полнокровны; в подэпикардиальном слое – отек и нейтрофилоциты, дистрофия кардиомиоцитов. В выводе отметить морфологические варианты ревматического перикардита и перечислить возможные осложнения.

7. Диагностировать по макроскопической картине ревматический порок митрального клапана. Изучить и описать макропрепарат «Ревматический порок митрального клапана (стеноз, недостаточность)». Обратить внимание на изменения створок в исходе ревматического эндокардита, состояние хордальных нитей, толщину стенок левого (в норме 1,2 см) и правого (в норме 0,3 см) желудочков и предсердий, периметр левого атрио-вентрикулярного отверстия (в норме 6-8 см).

8. Диагностировать по макроскопической картине врожденный порок сердца. Изучить и описать макропрепарат «Врожденный порок сердца – тетрада Фалло». Обратить внимание на периметр устья легочной артерии, положение и периметр устья аорты, состояние межжелудочковой перегородки и толщину правого желудочка.

9. Диагностировать по макроскопической картине врожденный порок аорты. Изучить и описать макропрепарат «Коарктация аорты по взрослому типу». Обратить внимание на диаметр аорты в восходящем и нисходящем отделах дуги, толщину левого желудочка.

10. Диагностировать по ультраструктурной картине ревматическую гранулёму. Изучить и описать электронограмму «Ревматическая гранулёма». Обратить внимание на развитость эндоплазматической сети клеток гранулёмы и о чём это свидетельствует.