Исход хирургического лечения прогении

При оценке исхода лечения нужно учитывать не только соотношение челюстей, но и высоту нижней трети лица, форму углов нижней челю­сти, а также подбородочного и среднего отделов лица

Добиться нужных пропорций лица можно только в том случае, если больному, помимо основной операции (на теле и ветви челюсти) будут произведены еще и дополнительные кор­ригирующие операции (контурная пластика, ре­зекция тела нижней челюсти в области подбо­родка или углов челюсти и т п )

Рецидив прогении может наступить в резуль­тате недостаточно полного контакта между фраг­ментами челюсти, изменения направления тяги жевательных мышц или вследствие макроглоссии

По имеющимся данным, недостаточная адап­тация костных поверхностей ветви челюсти мо­жет привести к открытому прикусу и явиться причиной раннего рецидива — сразу же после снятия межчелюстной фиксации

Ввиду непрочности молодой костной мозоли тяга жевательных мышц приводит к смещению фрагментов кости Это чаще наблюдается после операций, осуществляемых на ветви «вслепую» и в горизонтальном направлении, в частности после операции Kosteeka верхний фрагмент мо­жет сместиться вперед и вверх (под действием височной мышцы) и потерять контакт с ниж­ним фрагментом

Так как макроглоссия способствует возник­новению рецидивов прогении, открытого при­куса или ложного сустава на месте остеотомии тела челюсти, некоторые авторы рекомендуют уменьшать язык (резецируя часть его одновре­менно с осуществлением остеоэктомии в облас­ти тела челюсти) (рис 295)

Недостаточная результативность операции в косметическом отношении обусловливается тем, что после нее на лице создается избыточное ко­личество ткани, собирающейся в «гармошку» в результате уменьшения нижней челюсти Осо­бенно это выражено у полных больных пожило­го возраста

Рис 295 Схемы резекции языка при макроглоссии, обусловливающей чрезмерное развитие нижней челюсти или открытый прикус

а - клиновидная резекция кончика языка по Reinwald, б - частичная резекция спинки и кончика языка по Pichher, то же по Obwegesser, г — то же по KOle, д — резекция боковых отделов языка по Meige

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

Некоторые авторы рекомендуют наряду с ос-теоэктомией производить подтягивание отвиса ющих щек Однако сделать это трудно из-за трав матичности указанных вмешательств и большой продолжительности такой «сдвоенной» операции Поэтому более целесообразно проводить опера­цию подтягивания щек в ранние сроки после остеоэктомии, т е в молодом возрасте, когда излишки кожи и подкожной клетчатки щек от­носительно невелики и быстро исчезают

Для предупреждения развития сопутствую­щей деформации верхней челюсти и рецидива прогении П А Лозенко (1989) рекомендует про­изводить остеотомию в возрасте 12-13 лет, т е сразу же после формирования постоянного при­куса, прибегнув к методике, предусматриваю­щей применение вышеописанного им (рис 291) «паза» и «зацепа», можно и у взрослых способ­ствовать профилактике рецидива деформации, что можно было наблюдать у 162 его пациен­тов

И М Мигович, Ю. В Вовк (1998) разработа­ли новый метод лечения прогении (патент Ук­раины, №95125520), примененный у 17 боль­ных, отдаленные результаты его применения они продолжают изучать

ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС

По данным литературы, открытый прикус (mordex apertus) встречается у 1 7% детей, при­чем чаще в старшем возрасте, чем в младшем Этот вид прикуса составляет 1-2% от общего чис­ла его нарушений

Этиология и патогенез

Открытый прикус обычно связывают с рахи­том, недоразвитием межчелюстной кости, вред­ными привычками, недостаточной биологичес­кой потенцией к прорезыванию, что выражает ся ретенцией зубов или слишком поздним их прорезыванием Большое значение имеет нару шение носового дыхания в раннем детском воз­расте (П Ф Мазанов, 1965)

Открытый прикус является не еамостоятель ной нозологической формой заболевания, а лишь симптомом одного из многих нарушений зубо-челюстной системы Так, он может возникнуть в результате недоразвития одного из альвеоляр­ных отростков (верхней или нижней челюсти) или обоих одновременно

Открытый прикус может быть симптомом чрезмерного развития и выступания вперед всей верхней или нижней челюсти или только ее фронтального отдела Во всех этих случаях отку­сывать пищу невозможно из за отсутствия кон­такта между фронтальными зубами Таким обра

355

зом, при открытом прикусе отсутствует контакт между передними и боковыми зубами как по вертикали, так и по горизонтали

Выделяют 4 формы открытого прикуса

I — возникший на почве деформаций фрон­тального отдела верхней челюсти,

II - вызванный деформацией дистального от­дела верхней челюсти,

III - обусловленный деформацией нижней челюсти,

IV - возникший вследствие деформации обе­их челюстей

Клиника

Клиника открытого прикуса характеризуется тем, что при смыкании зубов образуется более или менее выраженный вертикальный щелевид-ный зазор между фронтальными и боковыми зу­бами верхней и нижней челюсти

Клиническая картина в значительной мере определяется протяженностью щели в верти­кальном и горизонтальном направлениях. В за­висимости от вертикального размера различают 3 степени величины щели'

1) до 2 мм,

2) от 3 до 5 мм;

3) 5 мм и более.

По протяженности тоже выделяют 3 формы щели.

I Не артикулируют все фронтальные зубы или их часть,

II Не артикулируют фронтальные зубы и премоляры,

III Артикулируют только вторые моляры

В результате указанных изменений рот у боль ного открыт или полуоткрыт, губы не смыкают ся. Фронтальные зубы зачастую носят более или менее выраженные признаки гипоплазии Линия режущих краев фронтальных зубов вогнута При этом открытый прикус может быть обусловлен вогнутостью как одной (верхней или нижней) окклюзионной кривой, так и обеих

Отмечается чрезмерное развитие альвеоляр ных отростков в боковых отделах челюстей и не доразвитие в переднем отделе, особенно межче люстной кости

Степень разобщения зубов во фронтальном участке может доходить до 1 5 см и более Верх няя губа в некоторых случаях принимает вытя­нутое положение, нижняя губная складка сгла жена, так как больные усиленно стремятся скрыть свой недостаток, пытаясь прикрыть рот

В других случаях, при бездействии круговой мышцы рта, верхняя губа может быть укоро­ченной, недоразвитой и уплощенной При этом ротовая щель зияет и имеет овальные очерта­ния, что обусловливает неясность речи и брыз-гание слюной во время разговора.

356

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Постоянная сухость слизистой оболочки де сен и языка приводит к их хроническому воспа лению

Такие больные замкнуты, застенчивы, ощу­щают собственную неполноценность.

Нарушение окклюзии и артикуляции приво­дит к значительному нарушению функции же­вания — невозможности откусывания и затруд­нению при дроблении и размалывании пищи.

По данным мастикациографии, у всех обсле­дованных больных общий период жевания и ко личество жевательных волн увеличены.

Период первоначального дробления пищи (в норме равный 1-2 с) у больных длится от 3 до 10 с, а продолжительность жевательного перио­да (в норме 14 14 5 с) возрастает до 44 сек.

В результате жевательной дисфункции при сочетании открытого прикуса с деформацией обеих челюстей потеря эффективности жева ния достигает 75 8%, при сочетании открыто го прикуса с деформацией верхней челюсти она снижается на 62.1%, а при его сочетании с де формацией нижней челюсти — на 47 94% По теря жевательной эффективности у разных больных колеблется от 27 до 88% (М Б Сума нов, 1969)

Нарушение жевательной функции приводит к различным желудочнокишечным расстройствам (примерно у 30% больных)

Больные жалуются на нарушение акта жева ния (откусывание и пережевывание пищи), не-зстетический внешний вид из за удлинения нижней трети лица.

При сочетании открытого прикуса с проге-ниеи больных удручает обусловленное выступа-нием подбородочного отдела хищное выражение лица

Нередко они ощущают сухость во рту в ре­зультате преобладания ротового, а не носового дыхания Кроме того, больные предъявляют жа­лобы на обильное отложение зубного камня в области бездействующих (не смыкающихся с ан­тагонистами) зубов

Диагностика

Диагностика открытого прикуса должна про водиться с учетом необходимости выявления и других, сопутствующих либо вторичных зубо-челюстных деформаций, чтобы, опираясь на та­кой развернутый диашоз, врач мог определить перспективу консервативного и хирургического лечения При этом целесообразно руководство ваться классификацией П. Ф Мазанова, который выделяет 4 формы открытого прикуса

I — открытый прикус, сочетающийся с не доразвитием или деформацией переднего отдела альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти,

II — открытый прикус, сочетающийся с ниж-нечелюстнои прогнатией;

III - открытый прикус, сочетающийся с вер­хнечелюстной прогнатией,

IV -смешанная форма, при которой откры­тый прикус сочетается с аномалией раз­вития одной или обеих челюстей, альве­олярных отростков и зубов Affl. Клементов (1957) рекомендует еще раз­личать 3 степени каждой формы открытого при­куса.

1) расстояние между первыми верхними и нижними резцами меньше 0 5 см,

2) данное расстояние составляет от 0 5 до 0.9см,

3) расстояние между резцами 1 см и более, но без признаков начала артикуляции зу­бов.

Эта классификация отличается от остальных тем, что охватывает все виды открытого прику­са, в том числе и в качестве компонента более сложной деформации всей зубо челюстной сис­темы.

Для определения расстояния между резцами-антагонистами А. В Клементов предлагает пользо­ваться треугольной пластинкой из плексигласа с нанесенной шкалой (рис 263)

Лечение

Лечение открытою прикуса может быть кон сервативным (ортодонтическим), хирургическим и комбинированным в зависимости от возраста больного, характера и степени выраженности деформации Так, в раннем детском возрасте ле чение обычно ортодонтическое, причем его ме­тод зависит от возраста ребенка и клинической картины

В период молочного прикуса, например, при бегают к профилакшческим мероприятиям, на правленным на уменьшение действия патогене тического фактора (рахит, вредные привычки и т п ) Для этого, кроме общих терапевтических воздействии, применяют специально разрабо­танную миогимнастику и подбородочную пра щу с эластическим вытяжением снизу - вверх.

В период сменного прикуса, помимо миогим-настики, используют биологические и аппарат ные методы лечения, повышающие прикус ко ронки (например, на шестые зубы) или каппы и т.д

У детей старшего возраста (во второй поло­вине сменного и в период постоянного прику-сов) лечебные мероприятия должны быть на правлены на усиление развития переднего от­резка альвеолярных отростков- межчелюстное вытяжение по 3 Ф Василевской, стачивание кон­тактных «точек» у артикулирующих дубов, пру жинящую дугу Энгля и т д.