3. Полимиксины.

• Полимиксин М: Гр-; внутрь, местно.

• Полимиксин В – парентерально, используется редко, т.к больше побочных эффектов.

• Показания к применению: колиэнтерит, дизентерия (кишечная, синегнойная, гемофильная палочки, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы, холерный вибрион).

• Побочные эффекты, при всасывании части препарата: нейро-, нефротоксичность, кураре подобное (ПМ В – полимиксин В).

• Комбинированные: полидексен (неомицин + дексометазон), полижинакс (вагинальные капсулы = неомицин + нистатин).

Тетрациклины – 4 конденсированных кольца.

• Токсичные, плохопереносимые, плохо – ГЭБ.

• Нет абсолютных показаний, детям до 8 (16) лет только по жизненным показаниям!!!

• Очень широкий спектр активности, но высокий уровень вторичной резистентности бактерий.

Классификация:

1. Естественные (биосинтетические):

• Тетрациклин, Окситетрациклин – 4-6 часов.

2. Полусинтетические:

• Метациклин (Рондомицин) 12ч.

• Доксициклин (Вибрамицин) 24ч.

• Миноциклин – нет в России.

Применение тетрациклинов:

• Тетрациклин - Холера, чума, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, риккетсиозы, хламидиоз, сифилис, для эрадикации Hp при ЯБЖ.

• Доксициклин – ИДП (инфекции дыхательных путей), ЛОР, хламидийная инфекция, профилактика боррелиоза.

• Пища и антациды снижают биодоступность, особенно молочная пища (Ca – образуются невсасывающиеся комплексы).

Механизм действия тетрациклинов:

1. Нарушают синтез белка микробной клетки.

2. Образуют хелатные связи с катионами клетки Mg, Ca, Fe, Al, выключая их из ферментной системы. Эти катионы необходимы на функционирование макроорганизма.

Побочные эффекты тетрациклинов:

• Нарушение развития костей и зубов, прорезывание после 2 лет, «синдром тетрациклиновых зубов».

• Повреждение быстроделящихся клеток (эрозии, язвы, стоматит, глоссит, дерматит, нарушение сперматогенеза, кроветворения).

• Фотосенсибилизация.

• Гепатотоксичность.

• Дисбактериоз, суперинфекция – кандидоз (+ с нистатином).

• Катаболическое действие (гипотрофия, снижение резистентности к инфекции).

• Тератогенны.

• Просроченный применять нельзя!!!

Последнее поколение ТЦ (тетрациклинов) – Глицилциклины:

• Тигециклин (Тигасил) в\в

• Спектр: Гр+ (MRSA), Гр-, анаэробы.

• Менее токсичен – тошнота, рвота, диарея.

• Показания: интраабдоминальные ИЗ (инфекционные заболевания) внебольничные + нозокомиальные, осложненные ИКМТ.

Билет 26

1. М-холиномиметики

К ним относится:

• Пилокарпина гидлохлорид

• Ацеклидин

• Цмзаприд (Коорднакс) – повышает выделение АцХ (пресинаптическое действие), действие опосредованное

Пилокарпин

Используется только местно и в глазной практике; мазь; пленки

Эффекты: миоз, понижает вгд, спазм аккомодации

Показания к применению: глаукома

Ацеклидин

• Используют и местно, резорбтивные М-ХМ эффекты (п/к)

• Брадикардия

• Расширение сосудов

• Повышает секреции желез, секреции и моторики ЖКТ, тонуса мочевго пузыря, миометрия

• Повышения тонуса бронхов

Показания к применению:

• Глаукома

• Атония кишечника, мочевого пузыря

• Субинволюция матки (кровотечение) – крайне редко

• Для рентгенологического исследования желудка, пищевода

Цизаприд (Координакс)

Вводится внутрь, и парентерально

Повышает тонус и двигательную активность кишечника, повышает тонус сфинктера пищевода и предупреждает забрасывание содержимого желудка в пищевод, т.е ускоряет опорожнение желудка. Например: мотилиум, лопиридон, метакопрамид.

Действует как прокенетик.

Острое отравление ядовитыми грибами (Мускарином)

Очень похоже на отравление Фос

• Миоз, спазм аккомодации

• Обильное потоотделение, слезо и слюнотечение

• Удушье

• Брадикардия, гипотония

• Рвота, боли в животе

• Непроизвольное мочеиспускание

Меры помощи:

Назначить М-ХБ Атропин.

2. НПВС

НПВС – производные усксусной кислоты: индолуксусной кислоты – Индометацин (Метиндол); фенилуксусной кислоты – Диклофенак – натрия (Вольтарен, Ортофен).

Производные пропионовой кислоты: фенилпропионовой – Ибупрофен (Бруфен, Нурофен); Нафтилпропионовой – Напроксен (Напросин).

Оксикамы: Пироксикам: производные антраниловой кислоты – Мефенамовая кислота; проивзодные пирролизин-карбоксиловой кислоты – Кеторолак (Кетаов, Кеторол).

4. Избирательные ингибиторы ЦОГ-2: Мелоксикам (Мовалис), Целекоксиб (Целебрекс), Нимесулид (Найз).

Выраженная обезболивающая активность:

• Кеторолак

• Ибупрофен

• Напроксен

• Парацетамол

• Анальгин

Механизм противовоспалительного действия

Все ингибирут циклооксигеназу (ЦОГ)  нарушается образование простагландиноа Е2, I2 (они накапливаются в очаге воспаления), и потенцируют действия других медиаторов воспаления.

ЦОГ взялся:

Фосфолипиды + фосфолипаза А2, ингибируется ГК Арахидоновая кислота + ЦОГ-1,2 (ингибируется НПВС) = образуются простагландины – I2, и другие, Тромбоксаны.

Арахидоновая кислота + Липооксигеназа = Лейкотриены.

*НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты.

ЦОГ существует в виде нескольких изоферментов:

• ЦОГ-1 – фермент сосудов, слизистой оболочки желудка, почек. Участвует в образовании Pg (простагландинов), регулирующих физиологические процессы в организме.

• ЦОГ-2 – активируется при воспалении.

• ЦОГ-3 – участвует в синтезе Pg ЦНС.

Влияние на фазы воспаления

• Альтерация:

Стабилизируют лизосомы и препятствуют высвобождению гидролитических ферментов – протеаз, липаз, фосфатаз

Ингибируют (снижают) ПОЛ (перекисное окисление) в лизосомальной мембране.

• Экссудация:

Снижается активность медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин), гиалуронидазы.

Уменьшается проницаемость стенки сосудов  уменьшается отек, улучшение микроциркуляции, т.е. рассасывающее действие.

• Пролиферация:

Ограничивают активность стимуляторов деления фибробластов (серотонин, брадикинин), т.е. снижается образование соединительной ткани.

Нарушают энергопродукцию, обеспечивающую пролиферацию (ограничивают биоэнергетику воспаления, снижает синтез АТФ).

Снижается формирование соединительной ткани, и синтез коллагена.

Механизм анальгезирующего действия

Периферический (основной) – обусловлен противовоспалительным компонентом: уменьшает отек, и уменьшает раздражение болевых рецепторов.

Центральный (не ведущий, и выражен в меньшей степени) – ограничивает накопление Pg в головном мозге – ингибирует ЦОГ-3 (парацетамол); уменьшает проведение болевых импульсов по восходящим волокнам; снижает передачу болевых импульсов в области таламуса.

Механизм жаропонижающего действия

Лихорадка – носит защитный характер.

Pg Е1 и Е2 преоптической области гипоталамуса – накопление цАМФ – нарушение соотношения Na и Ca – сосуды суживаются – преобладает теплопродукция.

Блок ЦОГ  уменьшение синтеза Pg и  восстановление равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей.

Показания к применению:

Ревматоидный артрит, артрит неревматоидной природы, анкилозирующий спондилоартрит, миалгия, невралгия, зубная боль, головная боль, алгодисменория, послеоперационные боли.

Салицилаты:

Салициловая кислота: антисептическое действие, отвлекающее, раздражающее, кератолитическое (против мозолей).

Ацетилсалициловая кислота:

Дополнительно к 3 эффектам – угнетение образования тромбоксанов – антиагрегатное действие. Для профилактики тромбообразования при ИБС (малые дозы).

Побочные эффекты салицилатов

• Ульцерогенное действие – способность изъязвлять слизистые, т.к. неизбирательное действие.

• Кровотечения (желудочные, носовые, маточные, кишечные)

• Бронхоспазм (больше для астматиков)

• Синдром Рейе (до 12 лет) – энцефалопатия, некроз печени на фоне вирусных заболеваний

• Неврологические и психические расстройства

• Тератогенное действие

Пиразолоны

Побочные эффекты:

- угнетение кроветворения

- аллергические реакции

- ульцерогенное действие

- нефротоксичность, гепатотоксичность – в основном для Бутадиона

Производное анальгина – парацетамол – считается самым безопасным анальгетиком

• Нет противовоспалительного действия, т.к. ингибирует ЦОГ-3 в ЦНС, в периферических тканях синтез простогландинов не нарушается.

• Хорошая переносимость

• Небольшая терапевтическая широта

Особенности биотрансформации (взрослые):

• 80% конъюгация с глюкуронидом

• 17% гидроксилироавние (цитохром Р-450)

• В результате образуется активный метаболит – N-ацетил-бензохинонимин (токсичен!)  он же конъюгирует с глютатионом (терапевтические дозы)

Токсические дозы – N-ацетил-бензохинонимин инактивируется частично

При передозировке:

• Накопление N-ацетил-бензохинонимина – некроз клеток (гепато- и нефротоксичность)

Лечение: (в первые 12 часов!)

• Ацетилцистеин – способствует образованию глутатиона

• Метионин – активирует конъюгацию – присоединение веществ, которые образуют метаболиты

Дети до 12 лет:

• Недостаточность цит Р-450

• Сульфатный путь биотрансформации

• Нет токсичных меаболитов

Индометацин – внутрь, в мышцу, ректально и местно

Один из самых эффективных противовоспалительных, способствует выведению мочевой кислоты (при подагре).

Высокая токсичность:

• Ульцерогенное действие

• Угнетение кроветворения

• Отеки, повышение АД

• Неврологические и психические расстройства

• Может угнетать родовую деятельность

Противопоказан детям до 14 лет, но назначают даже новорожденным – однократно, максимум 1-2 раза при открытом артериальном протоке, ускоряет развитие закрытия артериального – Боталлого протока.

Диклофенак (Вольтарен, Ортофен)

• Является золотым стандартом

• Один из наиболее противовоспалительных препаратов

• Выражено анальгезирующее, жаропонижающее свойство

• ! Токсичность значительно ниже, значительная широта ТД, хорошая переносимость

• Не желателен при ЯБЖ, т.к. ульцерогенность есть, но ниже

Мовалис

Внутрь, ректально, в/м.

• Избирательный ингибитор ЦОГ-2

• Считается высокоэффективным и малотоксичным НПВС нового поколения

• Длительно действие – 1 раз\сут 7.5мг

• Нет ульцерогенного действия

• Хорошая переносимость

• Противоопухолевая активность