Билет 20

1. Острое отравление атропином

Протекает пофазно:

1. 1 фаза – фаза возбуждения – желательно, чтобы была, т.к. еще можно помочь. Симптомы: беспокойство; психоз; сухость кожи и слизистых; дисфагия; дизартрия; повышается температура, ЧСС, АД; одышка; задержка мочи; фотофобия; мидриаз; паралич аккомодации.

2. 2 фаза – угнетения – происходит истощение всех центров, в том числе и жизненно важные (дыхательный), здесь могут помочь только реанимационные мероприятия, и то не всегда.

Лечение

Противоядие – антихолинэстеразное средство – Прозерин или Нивалин – вещества спосчобствующие накоплению АХ в щели.

2. Антикоагулянты

Классификация

• Прямые: in vitro, in vivo.

• Непрямые: in vivo, в печени, т.к. влияет на синтез.

К прямым относится:

• Гепарин стандартный (нефракционированный)

в\в (сразу 4-5ч.)

п\к (ч\з 1 час, 8-12ч.)

местно

• Низкомолекулярные гепарины:

• Фраксипарин

• Эноксапарин натрия (Клексан)

• Гирудин – белок слюнных желез пиявок:

• Лепирудин (Рефлюдан)

• Натрия гидроцитрат (связывает Ca²⁺) для консервирования крови

• Гепариноиды – сульфатированные глюкозаминогликаны

• Сулодексид (Вессел дуэ ф) – внутрь, в\в, в\м

Повышает активность антитромбина (АТ) III (естественный коагулянт) – снижает активность X фактора; уменьшает активность фибриногена; усиливает синтез простациклина; ускоряет фибринолиз.

К непрямым относятся:

• Неодикумарин

• Варфарин

• Синкумар

• Фенилин

Гепарин

Сложный полисахарид, который имеет кислотные свойства. Содержит анионные группы SO₂ – «-« заряд  с белками может образовывать обратимые комплексы.

Действует на все фазы свертывания крови, является антикоагулянтом (АК) широкого спектра.

Механизм действия гепарина:

• «-« заряженный специфический участок гепарина + с «+» заряженными аминогруппами в молекуле АТ III  повышается реактивность специфических аргиниловых групп АТ III, которые + с активными центрами сериновых протеаз ФСК (IIа, IXа, Xа, XIа, XIIа)  снижается активность факторов свертывания крови и образование фибринных тромбов.

• Вывод: АК активность гепарина зависит от уровня АТ III

• Его недостаток нужно компенсировать – свежая или свежезамороженная плазма крови, реже – альбумин.

Другие эффекты гепарина:

• Гиполипидемическое действие – снижает содержание ХС и В-ЛП в сыворотке крови.

• Связывает гистамин, активирует гистаминазу.

• Антиагрегантный – большие дозы.

Показания к применению:

• Повышенный риск тромбообразования в сердце (ИМ, эндокардит, мерцательная аритмия, пороки и т.д.);

• ДВС-синдром (гипоксия, обезвоживание);

• ТЭЛА;

• Ангиопластика коронарных сосудов;

• Тромбозы глубоких вен;

• Гемодиализ, искусственное кровообращение;

• Хирургические, ортопедические и т.д. операции с риском тромбообразования;

Побочные эффекты:

• Геморрагии

• Тромбоцитопения

• Остеопороз

• Гиперкалиемия

• Аллергические реакции

Противопоказания:

• ЯБЖ

• Геморрагические проявления (кровотечения)

• Тяжелые артериальные гипертензии – риск геморрагического инсульта

• Тромбоцитопении различного характера

Антагонист гепарина - Протамина сульфат

• Химический

• Основание, несет «+» заряд, в\в

• 1мг связывает 100 ЕД гепарина

Эффекты при местном применении: противовоспалительный, рассасывающий, обезболивающий. Мазь (+ анестезин, бензиловый эфир никотиновой кислоты).

Отличия низкомолекулярных гепаринов

• Нет ингибирующего влияния на тромбин, а стимулирует угнетающее действие АТ III на фактор Xа

• Биодоступность выше (90%, а гепарина 20%) – мало связываются с БПК

• Продолжительное действие – 1-2 р\сут, п\к в область брюшной стенки

• В меньшей степени тромбоцитопения, геморрагии, остепороз

• В меньшей степени способен вызывать аллергические реакции, т.к. более очищен от белковой фракции

• в большей степени выражено антиагрегантное действие

Непрямые антикоагулянты

• Пр.дикумарина – Неодикумарин, Фепромарон

• Пр.монокумарина – Варфарин, Синкумар

• Пр.индандиона – Фенилин

• Только per os

• Длительный латентный период (не менее суток) и длительное действие (2-4 дня)

Механизм действия:

• Хим. Структура – сходство с витамином К – усиливает синтез в печени ФСК – протромбина II, проконвертина VII и др. 

• Угнетате зависимый от витамина К синтез ФСК в печени

Антагонист:

• Витамин К₁ – Фитоменадион

Капсулы 10% - 0.1мл (0.01г)

• Викасол – фодорастворимый аналог витамина К

• Внутрь, в\м

Побочные эффекты непрямых:

• Гепатотоксичность

• Угнетение кроветворения

• Кровотечения, геморрагии

• Аллергические реакции

• Алопеция

• Тератогенность

Противопоказания (совпадают с прямыми):

• ЯБЖ

• Геморрагии

Гирудин

Прямой и необратимый ингибитор тромбина; + связанный с тромбом (задерживает рост); нет тромбоцитопении; рекомбинантный препарат – Лепирудин (Рефлюдан) в\в.