3. Антигипертензивные средства

Артериальная гипертония – симптом многих заболеваний.

Выделяют:

• Первичная (эссенциальная) – не возможно определить причину;

• Вторичная (симптоматическая) – нефротический синдром, стеноз почечных артерий, гломерулонефрит, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, лечение ГКС и т.д.;

Осложнения: геморрагический инсульт, ХИМК, фактор риска риска атеросклероза, диабетической стопы и ретинопатии при СД, ИБС, нарушение зрения, функции почек, метаболический синдром (повышение АД, ожирение, повышение сахара в крови, риск ИМ, инсульта).

АД = РС+ОПСС+ОЦК – постоянство АД зависит от ряда факторов – работа сердца, общее периферическое сопротивление, ОЦК.

Регуляция АД:

1. Нейрогенная – центральная и периферическая нс.

2. Гуморальная – ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).

Вначале будет зависит подъем АД от тонус асимпатической нс, а поздние стадии – от РААС.

Классификация.

1. Нейротропные:

1. Центрального действия:

1. Неспецифические – транквилизаторы, седативные.

2. Угнетающие тонус СДЦ – специфические.

А₂-АМ – Клофелин (Катапрессан, Клонидин), Гуанфацин (Эстулик), Метилдофа (Допегит).

Агонист I₁ (имидазолиновые рецепторы) – Моксонидин, Физиотенз.

2. Периферического действия:

1. А₁-АБ – Празозин (Минипресс) – 10-12ч, Доксазозин (Кардура) – 24ч (можно использовать при гиперплазии предстательной железы).

А₁а₂-АБ – Фентоламин, Дигидроэрготоксин (Редергин).

2. В₁в₂ – АБ – Анаприлин (снижает работу сердца + блок работы юкста-гломерулярного аппарата + центральное действие), Надолол (Коргард).

В₁-АБ – Метопролол (Эгилок), Атенолол, Бисопролол (Конкор), Небиволол (Небилет).

3. Ав – АБ – Лабеталол (Трандат), Карведилол (Дилатренд) – 1р\сут (ГБ+СТК+ХСН).

4. Симпатолитики – Разерпин (Адельфан, Кристепин, Трирезид-К), Октадин.

5. Ганглиоблокаторы – Пентамин, Гигроний – купирование гипертонического криза в условиях стационара.

2. Миотропные средства:

1. Блокаторы кальциевых каналов:

• Производные дигидропиридина – Нифедипин (Кордафлекс) – короткого действия, Амлодипин (Норвакс) – длительного действия, Фелодипин (Фелодип) – длительного действия, Исрадипин.

Комбинация БКК + ББ – Фелодипин + Метопролол.

• Производные Фенилалкиламина – Верапамил – 6ч (Ретард 24ч) – нельзя комбинировать с в-АБ.

• Производные Бензитиазепина – Дилтиазем – нельзя комбинировать с в-АБ.

2. Активаторы калиевых каналов – только при тяжелых формах резистентных к другим группам лекарственных средств.

• Миноксидил, Пинацидил – открытие К_АТФканалов  выход К из клетки ГМ  гиперполяризация мембраны  не открываются ПЗ Са²⁺ каналы  снижается содержание Са в клетке.

• Побочные эффекты: тахикардия, задержка Na и воды – сочетать либл с в-АБ, либо с диуретиками; гипертрихоз – при неэффективности других!

*Рогейн – местно раствор при алопеции 2 раза в сутки; на основе пинацидила – Алерана – при повышенном выпадении или поредении волос, восстановление волос при неблагоприятном воздействии.

3. Прямые периферические возодилататоры:

• Натрия нитропруссид (Нанипрус) – в\в, капельно – донатор окиси азота (NO) – повышает Гц – повышает цГМФ – повышается ПК – снижение Са в цитоплазме ГМ. Действует на резистивные и емкостные сосуды, т.к тиоловые ферменты.

Особенности – нет привыкания, токсичность (печень).

Показания: криз, ОЛЖН, управляемая гипотония.

• Апрессин 9Гидралазин) – внутрь, в\в, задерживает инактивацию ЭРФ (NO) + стимулирует КК; снижает высвобождение Са из СПР. На резистивные сосуды.

Используется в основном в комбинациях.

Показания: ГБ, при ХСН с изосорбид-5-мононитратом (предупреждает толерантность к нитратам).

Побочные эффекты: рефлекторная, тахикардия, задержка натрия и воды, заложенность носа, нарушение функции печени, артралгия, миалгия, парестезии, угнетение кроветворения, синдром СКВ  использовать в комбинациях.

4. Разные миотропные спазмолитические средства:

• Магния сульфат (+ЦД) в\м

• Папазол = Папаверин + Дибазол (иммуностимулирующее действие, симулирует синаптическую передачу в областях спинного мозга, т.е можно использовать при остаточных явлениях полиомиелита).

• Дибазол

• Но-шпа (Дротаверин)

Угнетение ФДЭ  накопление цАМФ  снижение уровня кальция в гладких мышцах .

3. Средства, влияющие на РААС.

1. Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), аналагочино действует кининаза II (ингибирует кинин):

• Каптоприл (Капотен)

• Эналаприл (Энап, Ринитек, Эднит)

• Рамиприл (Тритаце)

• Периндоприл (Престариум)

• Лазиноприл (Диротон)

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов АТ2-рецепторов:

• Лозартан (Козаар)

• Вальсартан (Диован)

• Ирбесаратн (Апровель)

• Телмисартан (Микардис)

3. Ингибиторы вазопептидаз:

• Омапатрилат – блок АПФ + блок нейтральной эндопептидазы (ее эффект – инактивация вазодилатирующие эндогенные пептиды – ANP- атриальный натрийуретический пептид)  угнетение ССС и стимуляция ВДЛС = снижение СД и ДД – устраняет дисбаланс между прессорными и депрессорными влияниями.

4. Ингибиторы ренина:

• Алискирен (Расилез)

4. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (Диуретики):

• Фуросемид

• Торасемид (Диувер)

• Гипотиазид

• Индапамид

• Клопамид

• Хлорталидон

• Спиронолактон

Комбинированные препараты:

• Тенорин = Атенолол + Хлорталидон

• Капозид = Каптоприл + Гипотиазид

• Экватор = Лизиноприл + Амлодипин

• Микардис Плюс = Телмисартан + Гипотиазид

• Адельфан-Эзидркс = Резерпин + Дигидралазин + Гипотиазид

• Кристепин = Резерпин + Клопамид + Дигидроэргокристин

Средства, влияющие на РААС :

• Ренин – ПЛ фермент почек ЮГА – способствует превращению ангиотензиногена в ангиотензин – I (неактивные)  АПФ (эндотелий сосудов, почек и других тканей) – инактивирует брадикинин – Ангиотензин II (вазоактивен), через АТ рецепторы  увеличение секреции альдостерона, у повышается активность СНС.

Ингибиторы АПФ:

• Снижает образование Ангиотензина II

•  снижается секреция альдостерона

• Снижается влияние СНС

• Повышается концентрация брадикинина (высвобождение ПЦ, ПГ Е₂)

 расширение сосудов

Каптоприн – per os через 30 минут, до 8 часов.

• Эффективен при повышенном содержании ренина! (почечная гипертензия, поздняя стадия СН)

• Показания: ГБ, при кризе гипертоническом – сублингвально, СН.

• Побочные эффекты: сухой кашель (связан с увеличением высвобождения брадикинина), ангионевротичсекий отек, аллергия , нейтропения, протеинурия (SH-группа), тахикардия,гиперкалиемия (возможны сочетания с гипотеазидом, и нельзя с калийсберегающими препаратами)

Эналаприл – per os:

• В структуре нет SH-группы

• Токсичен

• Пролекарство – энараприлат – 24 часа

• Не задерживает натрий и воду

Блокаторы АТ1-рецепторов – внутрь 1 раз в стуки – блокирующее влияние ангиотензина II на АТ рецепторы:

• Сосудов – расширение

• Каоры надпочечников – снижается выработка альдостерона

• Не влияют на уровень брадикинина

Клонидин (Клофелин):

• Центральное нейротропное средство

• Стимулирует центральные а2 адренорецепторы нейронов ядер солитарного тракта

• Стимулирует центр вагуса

• Актвиируют имидазолиновые (I2) рецепторы – в области СДЦ

• Меньше импульсация пойдет к сердцу и сосудам

• Снижается работа сердца и периферическое сопротивление сосудов

• Эффекты: анльгезирующий эффект, снижение ВГД (центр вагуса), антигипретензинвый.

• Показания к применению: ГБ, опиатная и алкогольная обстиненция, глаукома.

• Испульзуется для лечения ГБ: per os около 2 часов – до 8-12 часов

• При кризе: сублингвально в\в медленно осторожно – ортостатический коллапс! (быстро – вначале повышение АД, так буду активированы несинаптические альфа2 АР)

• Побочные эффекты: сонливость, седация, депрессия, сухость во рту, отеки (задержка натрия), запоры, потенцирует действии этилового спирта. Снотворных, синдром отмены.

Гуанфацин:

• 24 часа – 1 раз в сутки

• Низкая седация и «синдром отмены»

Метилдофа:

• Пролекартсво – а-метил НА – стмулирует а2-АР

• Per os – через 3 часа – до 24 часов

Моксонидин:

• Стимулирует имидазолиновые (I1) рецепторы – в меньшей степне а2-АР нейронов ядер солитарного тракта

• Меньшая пульсация к сердцу и сосудам

• Снижение РС и ПСС

Лечение ГБ должно быть систематическим, длительным, комбинации препаратов, и воздействие на разные пути патогенеза развития. При кризе – клофелин, каптоприн. Пертуссин – в\в. После 40 меньше есть соли (не более 6г), занятие спортом.