2. Сердечные гликозиды

Кардиотоники – средства, увеличивающие сократительную способность миокарда.

1. Негликозидной структуры – короткодействующие, только при острых состояниях:

• Адреналина гидрохлорид (г/х)

• Добутамин (β₁ миметик)

• Дофамин

• Милринон

• Левосимендан (Симдакс) – сенситайзер Са, или сенситизатор, только при острых состояниях – повышает чувствительность к Са

2. СГ – Анаприлин

Сердечные гликозиды – безазотистые соединения растительного происхождения с избирательным кардиотоническим действием, применяемые при ОСН или ХСН, результатом чего является компенсация СН (приближение работы сердца к норме).

Причины ОСН: пороки сердца, миокардиты, инфаркт миокарда, гипертония.

Факторы, усугубляющие: длительная перегрузка сердечной мышцы, переутомление, инфекции, токсическое воздействие.

В настоящее время используют сердечные гликозиды, если наблюдается нарушение ритма. Назначают препараты - ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающий фермент) и гликозиды. Используют диуретики, БАБ (бэта-адрено-блокаторы). Известные препараты: энап, гипотеазид, торосинид.

Сердечные гликозиды

1. Способствуют эффективной работе сердца – без повышения потребности в кислороде, т.е на единицу израсходованной глюкозы существенно увеличится количество произведенной работы (повысится КПД организма).

2. Экономная работа сердца – на фоне увеличения ССС урежается ЧСС (восстановление энергетических ресурсов). Систола мощная и короткая будет, а затем длинная диастола, во время которой сердце восстанавливается.

Классификация – в основном используются вещества растительного происхождения:

1. Наперстянка пурпурная (Digitalis purpurea):

• Дигитоксин

• Кордигит (сумма)

2. Наперстянка шерстистая (Digitalis lanata):

• Дигоксин (Ланикор) – самый употребляемый из современных гликозидов, является вторичным гликозидом, более стойкий, после переработки, высушивания

• Ланатозид С (Целанид, Изоланид) – первичный гликозид

3. Строфант комбе (Strophanthus kombe):

• Строфантин К – только в ампулах

4. Майский ландыш (Convallaria majalis):

• Коргликон (сумма гликозидов майского ландыша) – вводится в вену, действует сильно и коротко

• Настойка ландыша – перорально слабо действует, эффект больше седативный

5. Горицвет весенний (Adonis vernalis):

• Адонизид – слабее наперстянки, применяется per os, есть седативный эффект

• Настой травы горицвета (в составе микстуры Бехтерева + натрия бромид и кодеин) – микстура Бехтерева при слабовыраженной ХСН на фоне невроза, а кодеин угнетает ЦНС потенцирующее действие

• Адонис-бром – с седативным компонентом

Особенности химической структуры сердечных гликозидов:

• Агликон (несахаристая часть) – первая часть молекулы, не сахар – отвечает за специфичность действия , т.е кардиотоническое действие.

• Гликон (сахаристая часть, 1-4 молекулы) – фармакокинетические свойства, т.е отвечает за всасывание, разрушение, выведение, связь с белками ПК, биологическую активность, токсичность.

Химическая структура – это стероидный спирт циклопентанпергидрофенантреновое кольцо – АБВГ, Д – лактонное кольцо, оно пятичленное и ненасыщенное  оно может присоединить и образовывать связи. Похоже на холестерин.

По физико-химическим свойствам

1. Полярные – гидрофильные: Строфантин, Коргликон

в/в (ч/з 5-10мин, макс. – ч/з 30мин)

мало кумулируют

связь с белками ПК 5% и <

показание: ОСН

коэффициент элиминации (к_эл) – 40-50%

к_эл – количество препарата, выводимого за сутки в % от его величины, находящейся в организме.

2. Неполярные: Дигитоксин, Кордигит

Внутрь (серез 2часа, максимум через 12часов), ректально хорошо кумулируют

Связь с белками ПК (плазмы крови) 97%

Показание: ХСН

К_эл – 7%

3. Относительно полярные: Дигоксин (и в ампулах и в таблетках), Целанид

в\в и внутрь, действие в зависимости от пути введения

показание: ОСН и ХСН

к_эл – 20%

т.к по активности сердечные гликозиды различаются выражено, и для этого определения используется метод биологической стандартизации в лягушиных единицах действия (ЛЕД), иногда в голубиных или кошачьих. Одна лягушиная единица – это доза минимальная, в которой препарат вызывает остановку сердца в систолу у лягушки. У Дигитоксина – 8 - 10000ЛЕД, а для Строфантина – 50-55ооо ЛЕД.

Действие СГ на основные функции сердца (кардиальные эффекты)

• + инотропное – увеличение ССС

• – хронотропное – уменьшение ЧСС

• – дромотропное – угнетение проводимости

• + батмотропное – в малых дозах повышается порог возбудимости

• В больших дозах повышение автоматизма

Механизм систолического действия

Наличие ненасыщенного лактонного кольца в структуре агликона связываться будут SH (сульфгидрильные) группы транспортной АТФ-азы мембраны кардиомиоцитов (необходимы для работы К-Nа насоса); они должны связаться на 5-35%, больше 60% - смерть от остановки  торможение работы K⁺-Na⁺ насоса  снижение внутриклеточного К, а повышается содержание внутриклеточного Na и  Са²⁺

Na-Ca обменный механиз, мпбилизация Са²⁺ из СПР

• Са взаимодействует с тропониновым комплексом  угнетается его тормозящее влияние на образование А+М (акто-миозиновых связей, Актин+Миозин) связей + увеличение АТФ-азу миозина  А+М – увеличение силы сокращения миофибрилл

Механизм диастолического действия

1. В результате мощной систолы – механорецепторы дуги аорты – усиление вагусного нерва – синоаортальный рефлекс

2. Активация чувствительных окончаний в миокарде – активация n.vagus – кардио-кардиальный рефлекс или сино-кардиальный

3. Прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца

4. Устранение симпатического рефлекса Бейнбриджа – устраянется застой в полых вн, снизится активность симпато-адреноловых систем

5. Освобождение АцХ из нервных окончаний – парасимпатический эффект

Экстракардиальные эффекты, или критерии эффективности

• Уменьшение венозного застоя  увеличение диуреза, уменьшатся отеки  снижение массы тела, тенденция к нормализации ЧСС (спад тахикардии), АД

• Увеличивается кровоснабжение и оксигенация тканей  снижение цианоза, восстановление функции органов ЖКТ

• Уменьшение размеров печени, уменьшение одышки, хрипов в легких

Принципы назначения СГ

1. Насыщение:

1. Быстрая дигитализация – 24-36 часов

2. Средняя – 3-4 дня

3. Медленная – 6-7 дней

2. Поддерживающая доза (k_эл):

ПД = ТД * k_эл \ 100% - если хроническая

Интоксикация СГ

1. Кардиальные (92%):

Аритмии: экстрасистолы, А\В блок

Возобновление симптомов СН: отеки, одышка, тахикардия и т.д.

2. Внекардиальные (37%):

Диспепсические расстройства (рвота)

Неврологические (головная боль, мышечная слабость, расстройство зрения: ксантопсия, фотофобия, круги, шары, светящиеся пятна; психоз, судороги)

3. Смешанные

Лечение

• Отмена препарата СГ!

• Препараты К: Панангин, Аспаркам (аспарагиновые соли К и Mg), р-р KCl 4% р-р – 10мл (в составе поляризующей смеси -+ глюкоза, инсулин)

• Комплексон, связывающий Са²⁺: Трилон Б (динатриевая соль ЭДТА)

• Донатор SH групп: Унитиол

• Препарат антител к Дигоксину – Дигионид – антидигоксин, антидот дигоксина, fab – фрагменты антител к дигоксину; в\в; содержимое флакона (38мг) нейтрализует 500 мкг дигоксина (дигитоксина)