5.3. Добровільне медичне страхування (дмс)

Фонди добровільного медичного страхування утворяться за рахунок:

— добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

— добровільних страхових внесків різноманітних груп населення й окремих громадян.

ДМС може бути як колективним, так й індивідуальним. При колек­тивному страхуванні страхувальниками виступають підприємства, організації й установи, що укладають договір із страховою організа­цією з приводу страхування своїх робітників або інших фізичних осіб.

При індивідуальному страхуванні, як правило, страхувальником ви­ступають громадяни, що укладають договір із страховою організацією з приводу страхування себе або іншої особи, за рахунок власних коштів.

Обсяг програми надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги регламентуються договором.

Страхові організації повинні реалізувати програми добровільного страхування на основі договорів із лікувально-профілактичними уста­новами, лікарями, що часто практикують, або лікарями групової прак­тики. При цьому на договірній основі можуть залучатися будь-які медичні, соціальні, оздоровчі установи зі встановленням плати за кон­кретні медичні послуги.

При упровадженні ДМС на регіональному рівні необхідно у відповід­них нормативних документах зазначити, що державні муніципальні медичні установи зобов'язані реалізувати страхові програми без збит­ку для програм обов'язкового медичного страхування.

За необґрунтовану відмову в укладанні договору обов'язкового ме­дичного страхування страхова організація за рішенням суду може бути позбавлена ліцензії на право займатися медичним страхуванням.

Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС повинні встановлюватися за згодою страховика і виробника послуг.

Відповідно, і розміри страхових внесків на ДМС встановлюються на договірній основі. При цьому враховують оцінку можливості захворю­вання, що страхується, з урахуванням віку, професії, стану здоров'я. За основу побудови тарифу при добровільному страхуванні можуть бути узяті методи, які використовуються в особистому страхуванні.

Програми ДМС охоплюють заходи, що розширюють можливість та покращують умови надання практичної, лікувально-діагностичної та ре­абілітаційної допомоги.

Основні принципові відмінності добровільного медичного страхуван­ня (ДМС) та обов'язкового медичного страхування(ОМС):

— ОМС належить до системи соціального страхування, ДМС — сфе­ра підприємницькоїдіяльності;

— операції ОМС не мають комерційного характеру, ДМС — комер­ційна діяльність, що приносить прибуток;

— мета ОМС — надати населенню України безкоштовну медичну допомогу, ДМС призначено для здійснення додаткової медичної допо­моги, що надається за плату;

— джерело коштів для здійснення ОМС — нарахування на фонд заробітної плати за місцем роботи застрахованих, а також коштів му­ніципальних органів влади та державного бюджету, страховий фонд ДМС складається за рахунок власних доходів громадян або коштів підприємства;

— оскільки ОМС належить до соціального страхування і тому вхо­дить до складу суспільних фондів споживання, воно може забезпечити потреби медичної допомоги лише на визначеному середньому або низькому рівні; ДМС задовольняє потреби вище цього рівня в залеж­ності від можливостей приватної особи чи підприємства;

— ОМС поширюється на всіх без винятку громадян України. ДМС здійснюється за бажанням тієї чи іншої особи.

ДМС має деякі характерні особливості у порівнянні з іншими вида­ми добровільного страхування. По-перше, ДМС припускає не тільки оплату, а й організацію лікування. По-друге, оплачуючи лікування, стра­хова компанія, як правило, розраховується безпосередньо з самим в закладом, а не з самим застрахованим.