5.1. Сутність медичного страхування

Медичне страхування є системою охорони здоров'я суспільства. Його мета — гарантувати громадянам при настанні страхового випад­ку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансувати профілактичні заходи.

Система охорони здоров'я України потребує найшвидшого рефор­мування.

Державне медичне страхування дозволить вирішувати багато про­блем, зокрема, проблему фінансування охорони здоров'я, а громадя­ни зможуть розраховувати на більш якісне медичне обслуговування.

Медичне страхування є системою суспільної охорони здоров'я, еко­номічну основу якої становить фінансування із спеціальних страхових фондів, розмір яких розраховується на основі можливості настання ризикового випадку захворювання.

Під страховим випадком у медичному страхуванні розуміють не стільки появу захворювання, скільки факт надання медичної допомоги з приводу захворювання. Страхове відшкодування набуває форми оп­лати наданої медичної послуги населенню.

Особи, які не мають громадянства, або іноземні громадяни, що по­стійно мешкають на території країни, мають також права й обов'язки в системі медичного страхування.

Медичне страхування є формою соціального захисту населення з охорони здоров'я.

5.1.1. Система медичного страхування

Медичне страхування або страхування здоров'я включає усі види страхування із захисту майнових інтересів страхувальників і застрахованих, пов'язані з розладом здоров'я та втратою працездатності. Без­посереднім інтересом страхувальника (застрахованого) тут є мож­ливість компенсації витрат на медичне обслуговування за рахунок коштів страховика.

Система медичного страхування передбачає адміністративно-госпо­дарську самостійність лікувально-профілактичних установ, бездефі­цитність їх фінансування та забезпечення соціальних гарантій при наданні медичних послуг соціальне незахищеним прошаркам населення.

Медичне страхування здійснюється за рахунок відрахування від при­бутку підприємств або особистих коштів населення шляхом укладання відповідних договорів. Договір про медичне страхування становить угоду між страхувальником та страховою компанією. Остання зобов'язуєть­ся організувати і фінансувати надання застрахованому контингенту ме­дичну допомогу певного виду та якості.

Медичне страхування за характером наданої медичної допомоги поділяється на обов'язкове і добровільне.

5.2. Обов'язкове медичне страхування (омс)

Страховиками виступають страхові організації, що мають ліцензй на право займатися медичним страхуванням. При цьому страхуваль­никами, що оплачують страхові послуги, мають бути:

— для непрацюючих громадян — органи самоврядування, адміні­страції областей, міст, районів та ін.;

— для працюючих — підприємства, установи, організації, та ін. -•

ОМС має державний характер, є загальним у забезпеченні грома­дян медичною допомогою. '

Програма ОМС передбачає мінімально необхідний перелік медич­них послуг, що гарантує кожній людині, яка має страховий поліс, право на користування медичними послугами.

Базова програма не містить вимог з догляду за хворими (поліпшене харчування, нове медичне устаткування, окрема палата), дотримання поліпшеної якості лікування і відповідальності медичного персоналу за виконання своїх професійних обов'язків. Програмою не передбачаєть­ся також проведення профілактичних та інших заходів, що фінансу­ються в наш час із фондів охорони здоров'я.

Однією з основних причин введення ОМС є необхідність поліпшен­ня охорони здоров'я, тому що кошти, які виділяються, є обмеженими.

Іншою причиною стала невідкладна потреба підвищення якості ме­дичного обслуговування.

Третя причина складалася в уподобанні жителів до своїх районів, сільських та міських поліклінік за місцем проживання.

Упровадження ОМС дає можливість не тільки вибору поліклініки, але й лікаря, що лікує. За даними тільки однієї страхової компанії, 10% пацієнтів віддали перевагу зміні лікувальної установи, до якої вони були прикріплені. Страхові компанії є важливим фактором підвищення якості медичного обслуговування, тому що за погане лікування пацієнта, за рішенням експертної ради, лікар може заплатити сам.

У медичному страхуванні з'явилася фігура лікаря. Лікар, що пра­цює в системі первинної медицини, отримав можливість стати влас­ником і розпорядником коштів, відпущених на медичне обслуговування

пацієнтів.

ОМС — право лікаря заробляти самому ОМС повинно стати тим економічним важелем, що дозволить провести структурну перебудову системи охорони здоров'я, скоротити зайвих лікарів.