Часть II

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Общая психопатология включает в себя широкий круг общих вопросов психиатрии, касающихся типичных проявлений пси­хических расстройств. Было бы неверно рассматривать этот раздел только как пропедевтику психиатрии, поскольку врач, глубоко изучивший общую психопатологию, имеет достаточно знаний для установления синдромального диагноза, который может быть использован для формирования дальнейшей такти­ки лечения. Если учитывать, что новейшие классификации психических расстройств в первую очередь основаны на синд-ромальном принципе, значение общей психопатологии в кур­се психиатрии трудно переоценить.

В общей психопатологии симптомы психических болезней принято разделять на группы, связанные с нарушением в той или иной сфере психики — восприятия, мышления, воли, эмоций и др. Такое деление сугубо условно, поскольку пси­хические процессы в разных сферах тесно между собой связа­ны. Так, галлюцинации предполагают и нарушение получения достоверной информации об окружающим мире, и преувели­ченную способность к вымыслу, фантазии, и актуализацию хранящихся в памяти образов, и эмоциональное отношение к ним. Не удивительно, что в различных руководствах один и тот же симптом иногда оказывается отнесенным к разным пси­хическим сферам, да и их количество может различаться. Но разделение расстройств по сферам психики довольно удобно для последовательного изложения и усвоения материала, и мы не будем отступать от этого принципа. Нередко сведения о ве­дущих психопатологических синдромах выделяются в самосто­ятельную главу, что вполне оправдано, поскольку любой син­дром включает расстройство нескольких областей психики. Однако вполне допустимо в учебных целях рассматривать син­дромы и симптомы в одной и той же главе, так как это по­могает полнее проследить значение каждого отдельного симп­тома в формировании синдрома. Вместе с тем мы рассчиты­ваем, что читатель простит нам условность и возможное несо­вершенство принятых классификаций.

66

Глава 3. Общая семиотика

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

3.1. Психопатологические симптомы

Симптом — это некий повторяющийся у разных больных фено­мен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущее к дезадап­тации.

Приступая к изучению психиатрии, человек сразу же обра­щает внимание на чрезвычайное разнообразие психических фе­номенов у различных людей. Иногда возникает желание рас­сматривать любое редкое, нетипичное явление как симптом — признак болезни. Во избежание гипердиагностики следует все­гда учитывать, что психиатрия, как и любая область медици­ны, при установлении диагноза всегда ориентируется на прак­тические, социальные, культуральные критерии. Поэтому не стоит рассматривать как болезненный всякий феномен, как бы необычен и редок он ни был, до тех пор, пока он не нару-щает способности человека эффективно приспосабливаться к жизни в обществе, полноценно развиваться и испытывать удов­летворение от своей деятельности.

Каждый поступок, высказывание и внутреннее переживание пациента при избыточной частоте, чрезвычайной выраженно­сти или неадекватной актуальности могут служить признаком психического расстройства. Однако тот же феномен при эпи­зодическом возникновении не наносит человеку какого-либо ущерба, а значит, не является болезненным. Чувство тоски и утраты, уместное на похоронах близкого человека, становится признаком болезни, если надолго лишает человека возможно­сти работать, общаться с близкими. Иллюзии, ошибки вос­приятия, возникающие нередко у здоровых людей в состоянии тревоги при недостатке информации, у больных алкоголиз­мом становятся настолько яркими и навязчивыми, что мо­гут указывать на начинающийся острый психоз (белую го­рячку).

Симптомы являются основой диагностики, однако их диаг­ностическая ценность может сильно различаться. В психиат­рии практически не существует патогномоничных симптомов. Вместе с тем можно назвать ряд признаков, довольно специ­фичных при установлении нозологического диагноза. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, на­сильственного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидной шизофрении. Симптом Аргайла Робертсона дос­таточно специфичен для сифилитического менингоэнцефалита (прогрессивного паралича). Большинство же признаков в пси-

67

хиатрии неспецифично: например, расстройства сна, сниже­ние настроения, тревога, беспокойство, повышенная утомля­емость встречаются практически при любом психическом забо­левании. Бред и галлюцинации указывают на более узкий круг довольно грубых психических расстройств, однако и они не­достаточно специфичны, поскольку могут возникать при мно­гих психозах.

Таким образом, основное диагностическое значение симп­томов реализуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома. Симптом может выступать как облигат-ный, синдромообразующий, признак. Так, снижение настро­ения — облигатный признак депрессии, а фиксационная ам­незия — центральное расстройство при корсаковском синдро­ме. С другой стороны, приходится учитывать и факультатив­ные симптомы, указывающие на особенности течения болезни у данного пациента. Так, появление тревоги и психомоторно­го возбуждения в составе депрессивного синдрома не является типичным, но может свидетельствовать о высокой вероятнос­ти суицида.

Иногда возникновение симптома указывает врачу на необ­ходимость специальных мероприятий: например, психомотор­ное возбуждение обычно свидетельствует о высокой остроте состояния и желательности стационарного лечения независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Отказ от еды, активное стремление к самоубийству требуют активных дей­ствий врача еще до установления окончательного диагноза.

Хотя психопатологические симптомы в большинстве случа­ев нозологически неспецифичны, следует учитывать и своеоб­разное влияние болезни на проявление того или иного при­знака. В этом смысле в психиатрии используются некоторые внесимптомные и надсиндромные характеристики (качества), указывающие на нозологическую принадлежность симптома. Так, одним из важнейших признаков шизофрении является расщепление (схизис). Расщепление — это не симптом, а об­щая характеристика для всех симптомов шизофрении, выража­ющаяся в склонности к внутренним противоречиям, взаимо­исключающим сочетаниям. В частности, галлюцинации, на­деленные свойством схизиса, отрываются от других процессов в психике больного и приобретают свойства псевдогаллюцина­ций. Другое надсиндромное свойство пароксизмальность указы­вает на родство симптома с эпилепсией. Хотя галлюцинации не служат характерным проявлением эпилепсии, но, если они включаются в пароксизм (т. е. возникают внезапно, существу­ют короткое время и так же внезапно прекращаются), они будут рассматриваться как признак эпилепсии. При истерии симптомы тоже наделены общими свойствами: они функцио­нальны, обратимы, возникают только в связи с психотравми-

68

рующими ситуациями, формируются по механизму самовнуше­ния (т. е. таковы, как их себе представляет больной), рассчи­таны на наличие зрителей, зависят от их реакции — все это рассматривается как проявление демонстративности. Соответ­ственно галлюцинации при истерии нестойки, связаны по смыслу с переживаемой психотравмой, необычно ярки и те­атральны.