16.4.4. Психические расстройства при острых мозговых и внемозговых инфекциях

Расстройства психических функций могут наступать практичес­ки при любой мозговой или общей инфекции. К специфичес­ким мозговым инфекциям относят эпидемический энцефалит, клещевой и комариный энцефалиты, бешенство. Провести четкую грань между мозговыми и внемозговыми процессами не всегда возможно, поскольку энцефалиты, менингиты и пора­жение сосудов мозга могут возникать при таких общих инфек­циях, как грипп, корь, скарлатина, ревматизм, эпидемичес­кий паротит, ветряная оспа, туберкулез, бруцеллез, малярия и др. Кроме того, опосредованное поражение мозга на фоне гипертермии, обшей интоксикации, гипоксии при неспецифи­ческой пневмонии, гнойных хирургических поражениях также может приводить к психозам, сходным по своим проявлениям с мозговыми инфекциями.

При различных инфекциях часто наблюдаются одни и те же психопатологические синдромы. Обычно они укладываются в понятие экзогенного типа реакций. Так, острые психозы про­являются выключением или помрачением сознания (делирий, аменция, существенно реже приступы, сходные с онейрои-дом). Психозы возникают, как правило, в вечернее время на фоне выраженной лихорадки, сопровождаются признаками воспаления в анализах крови и ликвора. К факторам, повы­шающим риск возникновения психозов, относят предшеству­ющие органические заболевания ЦНС (травмы, нарушения ликвородинамики), интоксикации (алкоголизм и токсикома­нии). Более вероятно появление психозов у детей.

При затяжных вялопротекающих инфекциях иногда возни­кают галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые расстрой­ства. Истощающие заболевания приводят к длительной асте­нии. Как исход тяжелого инфекционного процесса может воз­никнуть корсаковский синдром или деменция (психоорганичес­кий синдром). Очень частым осложнением тяжелых инфекци­онных заболеваний является депрессия, которая иногда разви­вается на фоне постепенного разрешения острых проявлений болезни. Гораздо реже наблюдаются маниакальные и катато-ноподобные расстройства.

280

Наиболее специфичной клинической картиной отличается эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит). Заболе­вание описано в 1917 г. австрийским психиатром К. Эконо-мо в период пандемии 1916—1922 гг. В последние годы эпи­демий данного заболевания не наблюдается — описываются лишь отдельные спорадические случаи.

Заболевание отличается значительным разнообразием прояв­лений. Описаны как острые, быстро приводящие к смерти случаи, так и исподволь развивающиеся малосимптомные вари­анты. Нередко после разрешения острой фазы болезни отмеча­ется возвращение симптомов, выраженных в меньшей степени. В острой фазе заболевания на фоне субфебрилитета (37,5— 38,5°) наблюдается разнообразная неврологическая симптомати­ка: диплопия, птоз, анизокория, двигательная заторможен­ность, амимия, редкое мигание, нарушение содружественных движений рук и ног. При острейшем начале могут быть силь­ная головная боль и боль в мышцах, рвота, нарушение созна­ния с галлюцинациями, бредом, гиперкинезами, иногда эпи­лептические припадки. Почти обязательным симптомом явля­ется расстройство сна либо в виде периодов патологической спячки, длящихся по несколько дней или недель, либо в виде нарушения цикла «сон—бодрствование» с патологической сон­ливостью днем и бессонницей в ночное время. Иногда в ноч­ное время наблюдаются возбуждение и галлюцинации.

Кроме типичных вариантов болезни, нередко наблюдаются атипичные формы с преобладанием психических расстройств — делирия, напоминающего алкогольный; депрессии с выражен­ными ипохондрическими идеями и стремлением к суициду; атипичных маниакальных состояний с хаотичным непродуктив­ным возбуждением; явлений апатии, адинамии, кататонии, галлюцинаторно-бредовых состояний, которые необходимо дифференцировать от дебюта шизофрении.

При ранее имевших место эпидемиях до '/₃ больных поги­бали в острой фазе болезни. У многих наблюдалось длитель­ное персистирующее течение заболевания. В отдаленном пе­риоде особенно были выражены двигательные расстройства в виде мышечной скованности, тремора, брадикинезии (паркин­сонизм). Грубых интеллектуально-мнестических расстройств обычно не наблюдалось. Нередко длительное время отмечались крайне неприятные ощущения в голове и всем теле (ползание мурашек, зуд). Голоса в голове, зрительные псевдогаллюци­наторные образы, нарушение чувства внутреннего единства напоминали шизофреническую симптоматику.

Диагноз подтверждают признаки вялого воспаления в лик-воре — повышение количества белка и сахара, патологическая реакция Ланге (менее отчетливая, чем при сифилисе).

Лечение инфекционных заболеваний в первую очередь ос­новано на этиотропной терапии. К сожалению, в случае ви-

281

русных инфекций химиотерапия бывает обычно неэффектив­ной. Иногда используют сыворотку реконвалесцентов. Неспе­цифическая противовоспалительная терапия включает исполь­зование нестероидных средств или кортикостероидных гормо­нов и АКТГ. Антибиотики используют, чтобы предотвратить присоединение вторичной инфекции. В случае выраженной обшей интоксикации (например, при пневмониях) большое значение имеют дезинтоксикационные мероприятия в виде инфузий полиионных и коллоидных растворов (гемодез, рео-полиглюкин). Для борьбы с отеком мозга используют моче­гонные средства, кортикостероиды и кислород, иногда люм-бальную пункцию. При острых психозах приходится назначать нейролептики и транквилизаторы (обычно в уменьшенных до­зах). Для более полного восстановления функций мозга в пе­риод реконвалесценции назначают ноотропы (пирацетам, пи-ридитол) и мягкие стимуляторы-адаптогены (элеутерококк, женьшень, пантокрин, китайский лимонник). Лечение анти­депрессантами назначают в случае стойкого снижения настро­ения по миновании острой фазы болезни (в острой фазе бо­лезни ТЦА и другие холинолитические средства могут спрово­цировать возникновение делирия).

16.5. Психические расстройства при опухолях головного мозга

В большинстве случаев первыми проявлениями внутричереп­ных опухолей служат различные неврологические симптомы, поэтому больные обращаются в первую очередь к невропато­логам. Лишь в части случаев психические расстройства быва­ют ранним и основным проявлением болезни. Их характер во многом зависит от локализации процесса (см. раздел 1.1.3 и табл. 1.3). Обычно психические расстройства становятся ве­дущими в случае расположения опухолей в таких неврологи­чески «немых» областях, как лобные доли, мозолистое тело, глубокие отделы височных долей. Разнообразие симптоматики опухолей обусловливает сложности диагностики. Этим объяс­няется то, что до 50 % опухолей мозга в психиатрической практике впервые диагностируется при патологоанатомическом исследовании.

Симптоматика внутричерепных опухолей включает общемоз­говые и локальные симптомы. К общемозговым относят признаки повышения внутричерепного давления и проявления интоксикации. Наиболее ранним признаком повышения внут­ричерепного давления являются распирающие головные боли, упорные, усиливающиеся после сна и при перемене положе­ния головы, сочетающиеся с брадикардией. Нередко на вы­соте болей отмечается рвота, не связанная с принятием пищи.

282

Другое проявление повышения внутричерепного давления — периоды нарушения сознания (оглушение, обнубиляция, со-мноленция, реже делириозные приступы) с затруднением по­нимания обращенной к больному речи, заторможенностью мышления. Обычно такие эпизоды отличаются нестойкостью; нередко они возникают в вечернее время. Иногда появляются неопределенные боли в мышцах и конечностях. Общемозговые симптомы у детей могут быть слабо выражены из-за податли­вости костей черепа.

Локальные симптомы опухолей могут проявляться признаками как раздражения (галлюцинации, судороги, при­падки), так и выпадения (слабоумие, афазия, амнезия, ап-раксия, апатия, абулия, парезы). Например, при поражении затылочной доли отмечают как выпадение участков поля зре­ния, гемианопсию, так и эпизоды элементарных зрительных обманов (фотопсий). При поражении височной доли нередко возникают слуховые, обонятельные, реже зрительные галлю­цинации, однако могут наблюдаться и потеря слуха, сенсор­ная афазия, расстройство памяти (вплоть до корсаковского синдрома). Наиболее сложны для диагностики опухоли лобных долей, проявляющиеся изменениями личности с нарастанием адинамии и пассивности или, напротив, расторможенностью влечений и резким снижением критики. Большую насторожен­ность у врачей должны вызывать эпилептические пароксизмы (как судорожные, так и бессудорожные), впервые возникшие в возрасте 30 лет и старше. Для опухолей мозга в первую очередь типичны парциальные припадки (см. раздел 11.1 и табл. 11.1). Характерно быстрое нарастание частоты припад­ков, иногда возникновение эпилептического статуса.

Диагностика опухолей во многом основана на данных спе­циальных методов обследования (см. главу 2). Признаки повы­шения внутричерепного давления могут быть обнаружены на традиционной краниограмме (усиление пальцевых вдавлений, расширение сосудов, изменение формы турецкого седла), при спинномозговой пункции (при подозрении на опухоль задней черепной ямки эта процедура не проводится из-за опасности феномена «вклинивания»), а также при осмотре офтальмолога (застойные диски зрительных нервов, неравномерное повыше­ние внутриглазного давления, односторонний экзофтальм). ЭЭГ позволяет выявить как общемозговую симптоматику (усиление медленноволновой активности), так и локальные расстройства (выраженная асимметрия, очаговая пароксизмальная актив­ность). Локализация процесса может быть установлена с помо­щью ультразвукового определения положения М-эха. Особенно ценными для диагностики опухолей являются современные ме­тоды прижизненной визуализации структур мозга — КТ и МРТ.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с други­ми объемными процессами в мозге (гематомами, абсцессами,

283

кистами, цистицеркозом и т.п.). Лобная симптоматика может весьма напоминать проявления прогрессивного паралича, тем более что некоторые зрачковые рефлексы имеют при опухолях и сифилисе сходную картину. Преобладание симптомов выпа­дения может напоминать картину атрофического процесса. Следует иметь в виду, что возрастные изменения мозга (ате­росклероз, атрофические явления), влияя на клинические проявления опухолей, могут затруднять их диагностику.

Единственным методом радикального лечения является опе­ративное вмешательство. При невозможности радикального удаления опухоли иногда применяют паллиативные методы (рентгенотерапию, химиотерапию, гормональное лечение). После оперативного удаления опухоли возможны как частич­ное восстановление утраченных функций и возвращение к ра­боте, так и стойкое сохранение симптомов органического де­фекта (слабоумия). Коррекция психических расстройств осуще­ствляется с помощью мягких нейролептических средств (тио-ридазин, хлорпротиксен, неулептил), широко используются противосудорожные средства (карбамазепин), транквилизато­ры. Использование ноотропов должно проводиться с учетом возможного усиления роста опухоли.