14.2. Принципы построения нозологической классификации

Нозологический принцип (от греч. nosos — болезнь) заклю­чается в разделении болезней на основании общности этиоло­гии, патогенеза и единообразия клинической картины (харак­терных симптомов, типов течения и исхода).

Разделение психических заболеваний по этиологическому принципу вызывает значительные трудности в связи с недостат­ком научных сведений о причинах психических расстройств (см. главу 1), возможностью сочетания нескольких причинных факторов в возникновении психического расстройства, отсут­ствием непосредственной связи между причиной болезни и ее клиническими проявлениями. С практической точки зрения удобным является разделение всех психических расстройств на вызванные внутренними причинами {эндогенные) и обусловлен­ные внешним воздействием. Среди внешних причин выделя­ют факторы биологического характера, вызывающие собствен­но экзогенные расстройства, и психосоциальные факторы, яв­ляющиеся причиной психогенных заболеваний.

215

Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтан­ный характер возникновения болезни, т.е. отсутствие како­го-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстрой­ство психики. Однако в некоторых случаях бывает трудно оп­ределить роль того или иного внешнего воздействия в разви­тии болезни, поскольку, помимо собственно причинных фак­торов, мы наблюдаем случайные, несущественные события или условно-патогенные, например триггерные, влияния. Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное, т.е. не зависящее от изменений внешних ус­ловий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга (тесно свя­занными с общими биологическими ритмами). В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя чаще всего психические болезни не представляют собой фатальной наслед­ственной патологии, однако практически всегда удается про­следить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции (см. раздел 1.2.3).

Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химичес­кими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В прак­тической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные на­рушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от дру­гих экзогенных причин, поскольку мозг практически одинако­во реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы при­чиной она ни была вызвана.

Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь не­благоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний является отсутствие конк­ретных органических изменений в мозге.

Таким образом, разделение болезней на экзогенные и пси­хогенные в некоторой степени пересекается с выделением орга­нических и функциональных психических расстройств.

Еще одним важным принципом построения нозологической классификации является пристальное внимание к динамике па­тологических проявлений. В соответствии с этим принципом не каждый патологический феномен можно признать собствен­но болезнью (процессом, нозологией). Болезнями называют па­тологические процессы, обладающие отчетливой динамикой,

216

т.е. имеющие начало, течение и исход. На практике врач-психиатр нередко имеет дело со стабильными состояниями, не имеющими процессуальной природы. Так, психический де­фект (см. раздел 13.3), возникший после перенесенной трав­мы, интоксикации, самоповешения, инсульта может в тече­ние всей последующей жизни больного оставаться неизмен­ным. Кроме того, к патологии относят ряд состояний, обус­ловленных патологическим развитием (см. раздел 13.2). В этом случае стойкая дезадаптация человека бывает обусловлена не возникшей болезнью, а длительным пребыванием в необыч­ных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, нарушивших естественный процесс его развития. Примером патологического развития являются пси­хопатии.

Важной характеристикой болезни является тип течения. Можно выделить острые (в виде единственного эпизода в жиз­ни) и хронические (протекающие годами, склонные к повтор­ным приступам, нередко неизлечимые) заболевания. Хрони­ческие заболевания могут протекать с постоянным нарастани­ем тяжести проявлений (прогредиентное течение) или с отчет­ливым ослаблением симптоматики (регредиентное течение). Довольно часто удается наблюдать наличие отчетливых перио­дов ремиссий и обострений {приступообразное течение), иног­да, на протяжении болезни отмечаются приступы с противопо­ложной симптоматикой {фазовое или циркулярное течение). В ряде случаев (например, при церебральном атеросклерозе) у больного невозможно добиться формирования ремиссии, хотя в общем состоянии наблюдаются значительные колеба­ния, вызванные временными изменениями гемодинамики. В этом случае говорят о волнообразном (ундулирующем) течении болезни.

В некоторых классификациях довольно четко разделяются расстройства с мягкими проявлениями (неврозы) и грубые нарушения психики (психозы).

Примером нозологически ориентированной систематики психических расстройств является классификация, разработан­ная в Научном центре психического здоровья РАМН [Снеж-невский А.В., 1983, Тиганов А.С., 1999].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Эндогенные психические заболевания

Шизофрения Аффективные заболевания

Аффективные психозы (в том числе МДП)

Циклотимия

Дистимия

Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста (в том числе инволюци­онная депрессия и инволюционный параноид)

217

Эндогенно-органические заболевания

Эпилепсия

Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга

Деменции альцгеймеровского типа

Болезнь Альцгеймера

Сенильная деменция

Системно-органические заболевания

Болезнь Пика

Хорея Гентингтона

Болезнь Паркинсона Особые формы психозов позднего возраста

Острые психозы

Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания

Экзогенно-органические заболевания

Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга

Экзогенные психические расстройства

Алкоголизм

Наркомании и токсикомании

Симптоматические психозы

Психические нарушения при соматических неинфекционных забо­леваниях

Психические нарушения при соматических инфекционных заболе­ваниях

Психические нарушения при интоксикациях лекарственными сред­ствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами

Психосоматические расстройства

Психогенные заболевания

Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром

Пограничные психические нарушения

Невротические расстройства

Тревожно-фобические состояния

Неврастения

Обсессивно-компульсивные нарушения

Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности (психопатии)

Патология психического развития

Умственная отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития