Интерпретация результатов лабораторных исследований. Аналитическая вариация.

Повторяемость результатов лабораторных исследований определяет степень доверия врача к работе лаборатории. Мерой повторяемости результатов лабораторных исследований является значение случайной ошибки (аналитической вариации), которой отягощен любой анализ. Значение аналитической вариации определяет предполагаемый разброс результатов около данной величины. Величина аналитической вариации количественно определяется по стандартному отклонению (абсолютная аналитическая вариация) или по коэффициенту вариабельности (КВ=(SD/Х ср.) х 100%).

(SD при повторных измерениях на автоанализаторе с использованием одной контрольной сыворотки с паспортизированными нормальными значениями).

Величина аналитической вариации позволяет установить, когда результаты лабораторных исследований, например, в процессе лечения пациента, статистически отличаются друг от друга. Если разница между определениями больше, чем 2.8 статической ошибки, то можно говорить, что эти результаты статистически отличаются друг от друга с вероятностью 95%.

медицински допустимые погрешности.

Показатель аналитической вариации должен быть значительно ниже, чем максимально допустимая погрешность. Допустимая погрешность определяется на основании:

• клинических потребностей;

• диапазона нормальных значений.

Критерий Тонкса: аналитическая вариация, равна 1/4 пределов нормальных величин в процентах от средней величины нормы, расширяет их более, чем на 20%, равна 1/8 - на 10-12%, равная 1/12 - менее, чем на 8%. По данным Тонкса (1968г.), коэффициент вариации метода не должен превышать 1/8 области нормальных пределов в процентах от средней величины нормы.

Принципы определения допустимых погрешностей результатов лабораторных исследований.

Невозможно, неправильно и экономически не оправдано стремиться к наибольшей точности результатов лабораторных исследований. Необходимый уровень точности, соответствующий клиническим целям, или допустимый предел погрешности результата устанавливается на научной основе в каждой лаборатории. Прежде всего, устанавливается аналитическая вариация метода, что позволяет реально оценить разброс результатов, полученных тем или иным методом. Оценивают влияние аналитической вариации на биологическую вариацию (среднее арифметическое от SD при повторяемых еженедельных измерениях для групп здоровых индивидов за 10 недель), тем самым определяется степень влияния аналитической вариации на расширение диапазона нормальных или референтных величин. Биологическая вариация имеет 2 источника - внутрииндивидуальная и межиндивидуальная.

Для достижения точности, необходимой для клинических целей, важна не только величина аналитической вариации но и ее соотношение с биологической вариацией. Степень биологической вариации определяется физиологической ролью вещества в организме. В связи с этим можно выделить группу веществ, имеющих наилучшую гомеостатическую регуляцию, т.е. имеющих наименьшую биологическую вариацию. К ним относится Na+, Cl-, общий белок, К+, рН. Определению таких веществ должна сопутствовать наибольшая точность.

Более высокая степень биологической вариации обнаруживается для веществ, участвующих в процессах анаболизма. К этой группе относится, например, глюкоза и холестерин.

Наибольшую биологическую вариацию имеют вещества, являющиеся конечными продуктами катаболизма: мочевина, мочевая кислота, креатинин, а также вещества, выделяющиеся из тканей, например, ЛДГ, аминотрансферазы и др. К точности определения веществ этой группы предъявляются менее высокие требования, т.к. названные вещества обычно имеют широкую биологическую вариацию. Таким образом, во всех случаях индивидуально для каждого вещества устанавливается необходимая точность, т.е. пределы допустимой погрешности.

Каждое вещество, в конечном счете, исследуется для определенных целей, например, для установления диагноза, контроля за лечением, профобследования. В зависимости от поставленных целей меняются и требования к точности результата, поэтому окончательный критерий в оценке допустимой погрешности основывается на степени влияния аналитической погрешности на диагностическую информативность, т.е. носит медицинский характер.

Медицински допустимые пределы погрешностей в различных клинических ситуациях будут различными, например, при повторном исследовании лабораторного показателя у одного и того же больного медицински допустимые приделы погрешности будут более строгими - они включают внутрииндивидуальную и аналитическую вариации изо дня в день. При диспансеризации здорового контингента лиц наибольшее значение для разделения нормы и патологии будет иметь межиндивидуальная вариация, при этом медицинские требования к точности могут быть снижены.

Пример интерпретационного использования предельно допустимой аналитической погрешности.

Если результат исследования глюкозы крови составляет 100 мг/дл, а величина аналитической погрешности глюкозы 10%, то адекватная интерпретация результата будет следующая: существует 95% вероятности, что концентрация глюкозы в крови пациента не ниже 90 мг/дл и не выше 110 мг/дл. Это также важно при наблюдении профиля исследований в динамике. Если в первый день гликемия 90 мг/дл, а на следующий 110, то наиболее вероятно, что истинная концентрация глюкозы около 100 мг/дл.

Характеристика диагностической значимости лабораторных

исследований.

Используют ряд критериев:

1. чувствительность;

2. специфичность;

3. значимость;

4. эффективность.

обследуемые	Результаты исследований		всего
	положительные	отрицательные
Больные с конкретными заболеваниями (Б)	Истинно (ИП)	Ложно (ЛО)	ИП + ЛО
Пациенты без конкретного заболевания	Ложно (ЛП)	Истинно (ИО)	ЛП + ОИ
	ИП + ЛП	ЛО + ИО	ИП + ЛП + ЛО + ОИ

Диагностическая чувствительность (ДЧ)

теста при каком-либо конкретном заболевании определяется как процентное выражение случаев истинно положительных результатов исследования у пациентов с этим конкретным заболеванием:

ДЧ = ИП/Б х 100%

В идеальных случаях чувствительность равна 100%, это означает, что у каждого пациента определяется соответствующее его заболеванию патологическое значение исследуемого параметра, иначе говоря, нет фальшиво негативных результатов. Исследованием с большой диагностической чувствительностью является определение активности аминотрансфераз и параметров КОС. Малая диагностическая чувствительность характерна для тимоловой пробы и определения общего белка. ДЧ не следует путать с аналитической.

Пример 1: чувствительность 90% означает, что 90% случаев инфаркта миокарде точно диагностируется на данном тесте (скажем, активность КК в сыворотке крови), а в 10% случаев ИМ результат будет ложноотрицательным (активность КК в пределах номы).

Диагностическая специфичность (ДС)

теста при конкретном заболевании определяется как процентное выражение случаев истинно отрицательных результатов исследования у лиц, не страдающих данным конкретным заболеванием.

ДС = ИО/НБ х 100%

100% ДС означает, что только определенные патологические состояния приводят к появлению результатов, выходящих за границы нормальных величин (отсутствуют фальшиво позитивные результаты). Исследованиями с высокой ДС являются гормональные, изоэнзиматические, определение фенилаланина, лекарств. Низкой ДС характеризуется определение общей ЛДГ аминотрансфераз, электролитов.

Пример 2: специфичность 90% означает, что только 90% здоровых людей (не имеющих клиники инфаркта миокарде) будет характеризоваться нормальными значениями этого теста, т.е. 10% пациентов будет иметь ложноположительные результаты данного теста (например: активность КК сыворотки выше верхней границы референтных значений).

Диагностическая значимость отрицательных результатов (ДЗ «-»)

определяется как процентное отношение истинно отрицательных результатов к общему числу отрицательных результатов:

ДЗ «-» = ИО/ЛО+ИО х 100%

Диагностическая значимость положительных результатов (ДЗ «+»)

определяется как процентное отношение истинно положительных результатов к общему числу положительных результатов:

ДЗ «+» = ИП/ЛП+ИП х 100%

Диагностическая эффективность (ДЭ)

определяется как процентное отношение истинных (т.е. правильно отражающих состояние обследующих пациентов) результатов исследований к общему числу исследований:

ДЭ =ИП+ИО/ИП+ИО+ЛО+ЛП х 100%

Считается, что анализ, для которого высчитанная таким образом эффективность менее 80%, не является диагностически значимым. Идеальным диагностическим тестом считается тест со 100% чувствительностью и 100% специфичностью. Однако, факторы, увеличивающие рост специфичности теста, имеют тенденцию уменьшать его чувствительность и наоборот.

Пример: в приемном отделении БСМП у пациента с загрудинной болью требуется подтвердить диагноз ИМ, например при помощи активными АsAT (референтное значение 5-45 МЕ/л). Если принять, что подтверждающее диагноз ИМ значение активности AsAT - это значение, превышающее 100 МЕ/л, то тест будет отличаться 100% специфичностью, но относительно низкой чувствительностью. Если же принять, что значение активности AsAT, превышающее 45 МЕ/л, подтверждает диагноз ИМ, то тогда тест будет отличаться высокой чувствительностью - все пациенты с подозрением на ИМ получат подтверждение диагноза. Но специфичность теста будет низкой, т.к. активность AsAT выше 45 ме/л встречается у вполне здоровых лиц.