Протеинурии.

В норме менее 150 мг белка ежедневно удаляется с мочой, что говорит о высокой эффективности гломерулярного фильтра, препятствующего потере белков из русла крови.

Фильтрационная поверхность состоит из 3 слоёв:

• эндотелий - находится на внутренней поверхности фильтра в контакте с кровью; имеет фенестры диаметром около 70 нм; эти отверстия создают лишь минимальное препятствие для белков плазмы, которые намного мельче: диаметры альбумина и Ig G равны соответственно 3,6 и 5,5 нм.

• базальная мембран клубочка - 3-слойный матрикс толщиной около 300 нм, состоит из гликопротеидов, коллагена 4 типа и отрицательно заряжённых гепарансульфатпротеогликанов.

• подоциты - покрывают наружную поверхность базальной мембраны клубочков. Ножки подоцитов покрывают всю фильтрационную поверхность и переплетаются между собой, образуя щели, через которые проходит фильтрат. Поверхность ножек покрыта отрицательно заряжёнными сиалогликопроте идами.

Клубочек функционально обладает способностью фильтрации, проявляя избирательность в отношении размера и заряда частицы. Молекулы с радиусом менее 2,5 нм (Н2О, ионы, глюкоза, мочевина) свободно проходят через этот фильтр. Когда же радиус молекулы превышает 4 нм, фильтрация становится ограниченной.

Под избирательностью к заряду частиц понимают свойство клубочкового фильтра затруднять прохождение отрицательно заряжённых макромолекул по сравнению с нейтральными или положительно заряжёнными. Считается, что в этом барьере имеются фиксированные отрицательные заряды. Так, прохождение альбумина, имеющего отрицательный заряд при физиологических рН и радиус молекулы 3,6 нм, затруднено главным образом из-за его заряда, а не размера.

Белки, выводимые с мочой, представляют лишь небольшую часть фильтруемых белков. Основная масса их реабсорбируется в проксимальном извитом канальце путём эндоцитоза. Основные низкомолекулярные белки, не подвергшиеся реабсорбции и присутствующие в нормальной моче - это бета-2 микроглобулин, лизоцим, альфа-2 и альфа-1 микроглобулины. Кроме фильтруемых белков, в мочевом тракте образуется около 50 % всех белков мочи. Их основной представитель - белок Тамма-Хорсфалля. Он секретируется клетками толстой восходящей петли Генле и является главным белковым компонентом гиалиновых цилиндров, которые находят в нормальной моче.

Белок мочи в норме состоит из 40 % альбумина, 10 % Ig G, 5 % лёгких цепей, 3 % Ig A; остальная часть - другие белки, главным образом, белок Тамма-Хорсфалля.

Количественным методом оценки содержания белка в моче служит проба с использованием пятна, в котором измеряют концентрацию белка и креатинина, и считают соотношение белок/креатинин. В нормальной моче это соотношение меньше 0,2.

Выделяют функциональную протеинурию:

• ортостатическая (при перемене положения тела)

• при гемодинамическом стрессе, вызванном гипертермией, застойной сердечной недостаточностью, охлаждением или острыми заболеваниями внутренних органов. Такая протеинурия проходит после устранения причины.

Электрофоретический анализ белков мочи полезен для дифференцироания различных форм протеинурии. Применяется 2 основных метода:

• простое разделение белков в соответствии с их зарядом и размером;

• строгая идентификация белков с помощью специфических At (иммуноэлектрофорез или иммунодиффузия).

При прогрессировании поражения почек сочетается канальцевая и гломерулярная протеинурии.

Существует 4 ведущих механизма развития протеинурии. Первые 2 связаны с изменениями барьерных свойств клубочкового фильтра, они обусловлены нарушением способности гломерулярного фильтра регулировать проницаемость белков в зависимости от их заряда или размера. Третий механизм основан на присутствии в плазме крови ненормально большого количества определяемых белков, которое превышает способность канальцев к их реабсорбции (перегрузочная протеинурия). Четвертый механизм зависит от снижения способности проксимального канальца реабсорбировать белок.

В последние годы большое внимание уделяется изучению селективности протеинурии, под которой понимают способность клубочкового фильтра почек пропускать молекулы белка плазмы крови в зависимости от их размеров, т.е. от молекулярной массы. Селективность протеинурии уменьшается по мере нарастания проницаемости клубочкового фильтра вследствие его повреждения. Появление в моче крупномолекулярных белков ((альфа)2 - медленных и (гамма) - глобулинов) свидетельствует о низкоселективной или неселективной протеинурии и глубоких повреждениях фильтра почек. О степени селективности протеинурии можно судить на основании сравнения протеинограмм сыворотки крови и уропротеинограмм, полученных путем электрофореза в гелях. Но более точные сведения о степени селективности протеинурии можно получить, определив клиренс белков разной молекулярной массы и сравнив их с клиренсом трансферрина и альбумина (индекс селективности). Наиболее простым и часто применяемым на практике индексом селективности является отношение клиренса IgG к клиренсу трансферрина. Если этот индекс меньше 0,1 то протеинурия считается высокоселективной. Установлено, что наличие и выраженность глобулинурии, а также величина отдельных глобулиновых фракций, выделяемых с мочой, имеют четкую прямую связь с выраженностью протеинурии: чем выше протеинурия, тем более выражена глобулинурия, т.е. тем большее количество глобулиновых фракций обнаруживается в моче и тем значительнее величина каждой из них, и наоборот.

Протеинурия при диффузных воспалительных заболеваниях почек имеет некоторые особенности в зависимости от природы заболевания, его клинической формы и морфологического типа ГН.

При ОГН с затянувшимся течением глобулинурия наблюдается в основном только при НС и проявляется экскрецией (бета) - глобулинов и реже (альфа-2) - быстрых глобулинов. При других клинических формах (латентная, гематурическая, гипертоническая) ГН протеинурия менее выражена (до 1 гр./сут.), глобулинурия отсутствует, изредка в моче могут наблюдаться (бета) - глобулины небольшой концентрации. Практически весь экскретируемый с мочой белок состоит только из альбуминов.

При хроническом компенсированном ГН наибольшее количество глобулиновых фракций (5-9), в том числе преальбумины - 1, 2, постальбумины - 1, (альфа-2) - быстрые и (бета) - глобулины, а в ряде случаев (гамма) - и (альфа-2) - медленные глобулины, гаптоглобины обнаруживаются у больных с НС.

При ХГН альбуминурия преобладает над глобулинурией.

При первичном и вторичном хроническом пиелонефрите протеинурия незначительна и не превышает 1 гр./сут. Весь белок состоит из альбуминов и лишь в отдельных случаях представлен (бета) - глобулинами. Преальбумины - 1, 2 и постальбумины - 1 встречаются примерно с одинаковой частотой и при ХГН, и при амилоидозе почек, но отсутствуют в моче больных ОГН с затянувшимся течением. Гаптоглобины - 1, 2, (альфа - 2) - медленные и (гамма) - глобулины выявляются лишь в отдельных случаях при ХГН с наиболее выраженной протеинурией.