2. Этика и деонтология в хирургическом стационаре. Психологическая подготовка пациента к операции. Оформление согласия пациента на оперативное лечение или отказ от него.

• Медицинская деонтология — совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.

• Хирургическая этика и деонтология

• Врачебная этика-это совокупность норм поведения и морали медицинских работников. В начале 19 века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии.Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное,logos-учение.Таким образом, хирургическая деонтология — это учение о должном,это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг меди-цинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: «Должно обращать внимание, чтобы все,что применяется, приносило пользу».Основные деонтологические принципы сформулированы в клятве Гиппократа.

• Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.

• Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным,внимательным,не допускать панибратства. Врач должет быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неострожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия — боязнь заболевания раком.

• К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными. Есть правило: «Слово лечит, но слово может и калечить». Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

• С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения — это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить,что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Многие из вас наверно испытали это даже на себе. Будучи студентами, мы находили много симптомов тех болезней, которые изучали. Например, при изучении заболеваний сосудов многие у себя находили симптомы облитерирующего эндартериита. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.

• К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так,к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.

• !!! К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача.

• Хирург в своей работе не должен замыкаться в себе. Хирургия более чем другая отрасль медицины является коллегиальной. Хирург должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции хирург должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время операции.Если во время операции хирург сталкивается с непредвиденной ситуацией,техническими сложностями, аномалией развития, то он должен со-ветоваться,вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе операции.

Психологическая подготовка:

Операция является одним из самых сложных видов медицинских вмешательств. Большинство людей несколько раз подумает и взвесит все “за” и “против”, прежде чем решится на такую меру, даже в случае крайней необходимости. Если альтернативного лечения не существует – как, например, в случае с воспалением аппендицита или при существенном открытом переломе конечности, то пациенту придется все-таки согласиться с мнением врача об обязательном проведении операции. Да и сомнений в таких ситуациях, как правило, уже не остается.

Перед проведением операции лечащий врач (сотрудник медицинского учреждения, где будет прооперирован больной) должен разъяснить пациенту все возможные последствия для организма данного медицинского вмешательства, как благоприятные, так и неблагоприятные. Он обязан оповестить о ходе операции, о всевозможных осложнениях, которые могут возникнуть в процессе хирургического вмешательства, иных факторах риска для пациента. Больной должен осознавать, что, давая свое согласие на проведение операции, он полностью доверяется врачам, и в случае возникновения непредвиденных обстоятельств хирурги могут изменить ход операции, провести ее с применением дополнительных процедур, чтобы максимально обезопасить жизнь и здоровье пациента.

Оформление

Согласие на оперативное вмешательство

Операция является одним из самых сложных видов медицинских вмешательств. Большинство людей несколько раз подумает и взвесит все “за” и “против”, прежде чем решится на такую меру, даже в случае крайней необходимости. Если альтернативного лечения не существует – как, например, в случае с воспалением аппендицита или при существенном открытом переломе конечности, то пациенту придется все-таки согласиться с мнением врача об обязательном проведении операции. Да и сомнений в таких ситуациях, как правило, уже не остается.

Перед проведением операции лечащий врач (сотрудник медицинского учреждения, где будет прооперирован больной) должен разъяснить пациенту все возможные последствия для организма данного медицинского вмешательства, как благоприятные, так и неблагоприятные. Он обязан оповестить о ходе операции, о всевозможных осложнениях, которые могут возникнуть в процессе хирургического вмешательства, иных факторах риска для пациента. Больной должен осознавать, что, давая свое согласие на проведение операции, он полностью доверяется врачам, и в случае возникновения непредвиденных обстоятельств хирурги могут изменить ход операции, провести ее с применением дополнительных процедур, чтобы максимально обезопасить жизнь и здоровье пациента.

В свою очередь, пациент должен сообщить врачу об особенностях своего организма – имеющихся хронических и иных заболеваниях, аллергических реакциях на лекарственные препараты и анестезирующие вещества, любых травмах различной степени серьезности, в т.ч. и полученных в раннем возрасте. Отдельно стоит упомянуть о наличии или отсутствии специфических болезней и вирусов – ВИЧ-инфекции, туберкулезе, гепатите, ЗППП. Следует рассказать также об иных особенностях организма (например, о специфике строения внутренних органов, об отсутствии какого-либо внутреннего органа или наличии дополнительного и др.), специфике места рождения или проживания (например, о рождении в зоне поражения при катастрофе на ЧАЭС), принимаемых лекарствах, неблагоприятной наследственности. Пациент обязан упомянуть об употреблении алкоголя и табака, наркотических (психотропных) веществ.

В случае, если человек не расскажет обо всех своих особенностях, в положительном исходе операции уверенным быть нельзя. Если сокрытие сведений выяснится при неудачном проведении хирургического вмешательства и последующем судебном разбирательстве, то врачи и медицинское учреждение не будут нести ответственности за свои действия.

Самостоятельное согласие на операцию

Лицо, нуждающееся в операции, дает свое согласие на нее самостоятельно. Лечащий врач, разъяснив ему все риски и особенности, связанные с хирургическим вмешательством, предоставляет образец согласия на добровольное оперативное вмешательство. Данный образец не является произвольным для каждой конкретной больницы, его нормативно установило Федеральное Медико-Биологическое Агентство в 2007 году, издав Приказ N88 “О добровольном информированном согласии”. Конкретная форма бланка, касающегося хирургического вмешательства и сопутствующего переливания крови, установлена Приложением 3 к Приказу.

Пациент заполняет в бланке требуемые поля – ФИО, год рождения, место проживания, название отделения и номер палаты, наименование операции. В документе проставляется подпись и даты в специально отведенных для этого местах. Врач должен подписать бумагу в присутствии пациента, указать свою фамилию и должность в медицинском учреждении. Информированное согласие подшивается в историю болезни (медицинскую документацию) больного и является действительным на период подготовки к операции, непосредственного хирургического вмешательства и на последующий период, связанный с осуществлением послеоперационной реабилитации, вплоть до выписки из медицинской организации.

Согласие на проведение операции, данное третьими лицами

Дать самостоятельное согласие могут не все пациенты. В силу особенностей умственного или психического развития, возраста, особенностей течения заболевания не все люди, нуждающиеся в операции, могут осознавать свои действия и адекватно воспринимать происходящее. В таком случае законом предусмотрен вариант, когда согласие на оперативное вмешательство дается третьими лицами – законными представителями или членами врачебного сообщества.

В законодательстве об охране здоровья перечислены следующие основания, при наличии которых требуется согласие на хирургическую операцию третьих лиц:

• недееспособность лица, подтвержденная вступившим в законную силу приговором суда;

• несовершеннолетие больного до 15 лет по общему правилу и до 16 лет в случае, если пациент болен наркоманией.

В таких случаях согласие дает один из родителей или законный представитель (опекун, попечитель, усыновитель). Врач информирует лицо, которое будет давать согласие, о том же, о чем должен быть проинформирован больной. В бланке заполняются поля, специально отведенные под такие случаи – законный представитель указывает ФИО, свои паспортные данные, степень родства (иного отношения к больному), внизу бланка ставит дату и подпись.

Бывают и такие ситуации, когда законный представитель отсутствует по какой-либо причине, либо его не существует на данный момент (например, опекун недееспособному еще не назначен). Вполне естественно, что человек, попавший в такое положение, должен получить необходимую ему медицинскую помощь. Поэтому законом предусмотрен следующий порядок получения согласия: решение об операции выносит специально собранный консилиум врачей медицинской организации, а при невозможности его созыва – лечащий врач. Если такое решение принимается единолично врачом, он в последующем обязан уведомить о нем главврача либо ответственного дежурного врача в ночное или вечернее время.

Проведение операции без согласия больного и третьих лиц

Законодательством предусмотрены ситуации, когда дожидаться согласия нецелесообразно, а промедление вполне может стоить пациенту здоровья или жизни. В экстренных случаях, когда невозможно установить, есть ли у больного родственники, а сам он также не в состоянии давать какие-либо комментарии относительно своего состояния и дальнейшей судьбы, решение об операции принимает консилиум врачей или лечащий врач, в порядке, аналогичном тому, который установлен в отношении недееспособных и несовершеннолетних. Врачи вправе действовать таким же образом и в случае, когда человек, которому требуется операция, опасен для окружающих из-за своей болезни.