I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.

Показания к оперативному лечению при закрытых переломах делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к операции: 1) переломы костей с повреждением магистральных сосудистого и нервного стволов; 2) отрывные переломы костей с диастазом отломков; 3) интерпозицйя тканей. Относительные показания к операции:

1. Неудовлетворительный результат консервативного лечения.

2. Замедленная консолидация перелома.

3. Поперечные переломы костей с неудовлетворительной репозицией.

4. Несросшиеся переломы костей.

5. Ложные суставы.

6. Неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности

7. Некоторые внутрисуставные переломы костей (шейка бедра, ладьевидная

кость).

8. Переломы в сочетании с вывихом. 9. Открытые переломы костей конечностей, где обязательной является тщательная первичная хирургическая обработка раны, а оперативная репозиция -перелома показана при обширном размозжении тканей для

прочного удержания костных отломков.

Противопоказаниями к операции являются: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, крайне престарелый возраст, психоз, грубые отклонения от нормы со стороны внутренних органов -печени, сердца, легких, почек и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные к операции кожные покровы (наличие выраженных гематом, тяжелого посттравматического отека, ссадин, мацераций, пролежней); 3) несогласие больного на оперативное лечение (подчеркнуть это студентам, напомнив о приказе Министра здравоохранения РФ о правилах назначения на операцию, о необходимости личного согласия больных, находящихся в сознании, их личной подписи к истории болезни о согласии на операцию. О решении вопроса об операции по жизненным показаниям на основании консилиума врачей).

21. Заживление раны первичным натяжением, патогенез, способствующие условия. Механизмы феномена «раневой контракции»

Заживление первичным натяжением (sanatio per priman intentionem) происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца. Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до одного сантиметра также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка». Таким образом, при данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей.

Для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:

· отсутствие в ране инфекции;

· плотное соприкосновение краев раны;

· отсутствие гематом и инородных тел в ране;

· Отсутствие некротических тканей в ране;

· удовлетворительное общее состояние больного.

Уникальная особенность заживления хронической раны – феномен раневой контракции. Хотя контракция имеет большое значение в уменьшении размеров раны, этот процесс носит беспорядочный характер и может привести к дезорганизации структурной интеграции, потере функции и косметическому дефекту. Раневая контракция начинается примерно с конца 1-й недели после ранения. В это время часть раневых фибробластов трансформируется в специализированные клетки, которые содержат a-гладкомышечный актин (нормальный фибробласт содержит β- и γ-актин). Эти специализированные клетки называются миофибробластами. Миофибробласты способны к прочной фиксации посредством десмоса и прилипания.

Так как миофибробласты фиксируются между собой и к краям раны, подлежащая грануляционная ткань сокращается, стягивая края раны. Одновременно синтезируется коллаген и образуются поперечные связи между волокнами, формируя ригидное раневое ложе