3. Острый гематогенный остеомиелит. Диагностика, клиника и лечение.

Гематогенный остеомиелит характеризуется многообразием клинических проявлений, сложностью раннего распознавания, тяжелым и стремительным течением, нарушением функций многих систем организма.

Этиопатогенез. "Входными воротами" инфекции служат, возможно, микротравмы слизистой оболочки полости рта и кожи лица, поражение слизистых оболочек носоглотки при острых респираторных инфекциях. Последнее предшествует заболеванию более чем у трети больных.

Первичные гнойные очаги - одна из наиболее частых предпосылок развития процесса в костях лицевого скелета. Среди них отмечают пупочную инфекцию, мастит кормящей матери, этмоидит, отит, гематогенный остеомиелит в других костях скелета, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки, комбинацию гнойных очагов (в половине случаев заболеваний).

Преморбидный фон у значительного числа больных отягощен. Выявляют патологию беременности, родов, недоношенность, мокнутие пупка, повторные респираторные заболевания. Детские инфекционные заболевания также могут быть фоном.

Одним из наиболее важных факторов, определяющих клиническое течение острого гематогенного остеомиелита у детей, а в большинстве случаев и прогноз заболевания, является сепсис. Значительную частоту (примерно 50 %) развития сепсиса у детей с гематогенным остеомиелитом, можно объяснить низким уровнем естественной резистентности организма как следствия неблагоприятного преморбидного фона. Чаще всего сепсис развивается у детей грудного возраста.

Клиника: Первые признаки заболевания проявляются беспокойством или вялостью ребенка, отказом от пищи, плохим сном, жидким стулом, повышением температуры. Это общие симптомы для всех инфекций. Развитие заболевания происходит крайне быстро. Обычно через сутки от начала заболевания температура достигает 38,5- 39,5С, появляются симптомы резкой интоксикации: кожные покровы лица приобретают выраженную бледность, нередко цианотичность, у детей первых месяцев жизни развивается адинамия. Уже на ранних этапах заболевания появляются припухлость и инфильтрация мягких тканей в полости рта, что нередко упускают из вида или неверно интерпретируют. 

Наряду с активным хирургическим проводится и консервативное лечение. Назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты, интенсивную инфузионнуюдезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.

4. Карбункул. Этиология, патогенез, клиника и лечение.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких расположенных ряжом сальных желез и волосяных фолликулов, распространяющееся на все слои кожи и подкожно-жировую клетчатку с развитием некроза тканей и общей септической реакцией организма.

Этиология и патогенез фурункула и карбункула схожи, но при карбункуле одномоментно поражается несколько волосяных фолликулов. Воспаление распространяется на предлежащую подкожно-жировую клетчатку, демаркации в которой не образуется, развивается массивный некроз кожи и подкожной клетчатки с несколькими фокусами гнойного расплавления. В дальнейшем велика вероятность развития подкожной флегмоны. Если происходит самостоятельное вскрытие гнойников на поверхность кожи, то рана очищается медленно, так как поражение клетчатки превосходит по площади поражение кожи.

Клиника и диагностика: типичная локализация, на стадии инфильтрата - наличие нескольких пустул, признаки эндогенной интоксикации, на стадии абсцедирования – флюктуация, подкожная флегмона, «медовые соты». При карбункуле, в отличие от фурункула, самоизлечение хотя и возможно, но значительно менее вероятно. Процесс занимает значительно большее время, велика опасность распространения септического процесса на окружающие органы и ткани, а так же генерализации инфекции.

Наиболее частыми осложнениями карбункула являются:

лимфангоиты и лимфадениты

подкожные флегмоны

тромбофлебиты

сепсис

образование рубцовых трофических (язв на поздних стадиях заболевания)

Лечение карбункула. Больные с карбункулами, в том числе на стадии воспалительного инфильтрата подлежат экстренной госпитализации в отделения гнойной хирургии. Оперативное лечение на любой стадии (не дожидаясь абсцедирования)! Антибактериальная, дезинтоксикационная и антикоагулянтная терапия. После купирования гнойного воспаления нередко возникает необходимость в пластическом закрытии обширных раневых поверхностей.

4. Вторичный хронический остеомиелит, клиника, диагностика и лечение

Остеомиелит — воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу. развивающимся после любого острого неспецифического.  Клинические проявления хронического О. зависят от объема деструкции кости и периода болезни (фазы ремиссии или обострения). При переходе острого О. в хронический самочувствие больного улучшается, боли в конечности уменьшаются и носят ноющий характер. Исчезают признаки интоксикации, температура тела и показатели крови нормализуются. В области очага формируются одиночные или множественные свищи с умеренным гнойным отделяемым. Нередко несколько свищей образуют сложную сеть инфицированных каналов, открывающихся на коже, иногда на значительном удалении от остеомиелитического очага. В мягких тканях в области поражения сохраняется воспалительная инфильтрация, постепенно уменьшающаяся в фазе ремиссии. В дальнейшем возможны анкилозы, укорочение конечности, удлинение или искривление кости

В фазе ремиссии хронического О. большинство больных отмечают улучшение состояния, исчезновение болей в пораженной конечности, нормализуется температура тела, сохраняется скудное отделяемое из свищей, которые иногда могут закрываться. В этой фазе заканчивается процесс секвестрации и образования секвестральной капсулы (коробки). Ремиссия может продолжаться от нескольких недель до многих лет, что зависит от вирулентности микрофлоры, состояния защитных сил организма, локализации процесса, возраста больного и др.

Рецидив хронического О. напоминает качало острого О., однако в более стертой форме. Рецидиву заболевания способствует закрытие гнойного свища, что приводит к скоплению гноя в остеомиелитической полости и повышению внутрикостного давления. Состояние больного ухудшается, усиливаются боли в области остеомиелитического очага, появляются отек тканей, гиперемия кожи, повышается местная температура и температура тела. Функция конечности нарушается. Развивается остеомиелитическая параоссальная межмышечная флегмона. Значительно изменяется картина крови: увеличивается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, появляется токсическая зернистость эритроцитов, повышается СОЭ, развивается гипохромная анемия. После вскрытия гнойника или открытия свища состояние больного вновь улучшается.

Осложнения хронического (вторичного) О. часты и многообразны. Местные осложнения связаны с длительно существующими гнойно-деструктивными процессами в кости и мягких тканях — анкилозом и контрактурой сустава, переломом кости, развитием гнойного артрита, образованием ложного сустава, деформацией кости, малигнизацией тканей в области свища. При остеомиелите ребер возможен плеврит, при поражении костей черепа — менингит. Наиболее серьезные общие осложнения — амилоидоз почек, дистрофические изменения внутренних органов, сепсис.

При хроническом О. ликвидировать гнойный очаг в кости можно только с помощью радикального оперативного вмешательства. Важными компонентами подготовки больного к операции являются иммунокорригирующая и дезинтоксикационная терапия, назначение десенсибилизирующих препаратов, коррекция метаболических нарушений. Свищевые ходы на перевязках санируют антисептиками. Радикальную секвестрэктомию обычно проводят под общей или спинномозговой (перидуральной) анестезией. Трепанацию кости можно выполнять с помощью циркулярной электропилы и набора фрез. Удаляют все гнойные грануляции и секвестры, некротизированную кость в пределах здоровых тканей. Костную полость с гемостатической целью промывают горячим физиологическим раствором, санируют антисептиками, обрабатывают ультразвуком или расфокусированным лучом лазера, подвергают воздействию УФ-излучения.