47. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо ( при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4) колотые раны без повреждения органов

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса

2) критическое состояние пациента

Виды швов:

Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

48. Лечение ран в фазу воспаления. Профилактика вторичной раневой инфекции.

Рана - это травма любой части тела (особенно вызванная физическим воздействием) с нарушением целостности кожи и/или слизистой оболочки.

Сложность, многофакторность этиологии и патогенеза раневой инфекции требует применения стройной системы профилактических и лечебных мероприятий, направленных на:

- очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;

- восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановление микроциркуляции, нормализации биохимических процессов;

- устранение системных нарушений (микроциркуляции, протеолиза, обменных процессов, легочных, грануломонопоэза, иммуногенеза);

- подавление возбудителей раневой инфекции.

В первой фазе (воспаления) необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмерная активация протеолиза) и адекватное дренирование раны. Местное (аппликационное) лечение при открытом ведении раны требует применение влажновысыхающих повязок — "мокрое лечится мокрым". Препараты, используемые для лечения свежих и гнойных ран в фазе воспаления, должны обладать гидрофильностью и оказывать на рану комплексное, многонаправленное действие — антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. На флоте наиболее широко применяются гипертонический раствор (10 %) хлорида натрия, раствор фурацилина (1: 5000), 3 % раствор борной кислоты. Действие этих растворов продолжается не более 4—6 ч как из-за разбавления раневым экссудатом, так и из-за быстрого высыхания. Наилучшим образом отвечают перечисленным требованиям препараты на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) — "левосин", "левомеколь", диоксидиновая мазь, 10 % мазь мафенида ацетата. Патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения ран является вульнеросорбция.

Одним из принципов местного применения лекарственных препаратов должна быть их частая смена (каждые 4—6 дней). Это предотвращает развитие сенсибилизации в результате образования комплексов с собственными белками организма.

Подавление микрофлоры раны и улучшение трофики тканей достигается проведением повторных новокаиновых блокад с антибиотиками.

Обязательным компонентом лечения, как и в первой фазе, должна быть полноценная иммобилизация поврежденного сегмента. Отсутствие иммобилизации приводит к постоянным микротравмам грануляций, содержащих чрезвычайно хрупкие сосуды, возникновению микрогематом и образованию вторичных очагов некроза и микроабсцессов, являющихся причиной затяжного течения раневой инфекции, сенсибилизации организма и генерализации инфекционного процесса. Целесообразны редкие смены (один раз в 2—3 суток) легко отделяющихся от раневой поверхности повязок.