4.Типы вскармливания детей первого года жизни. Естественное вскармливание:

определение, его подвиды (кормление грудью матери, сцеженным молоком матери,

донорским молоком). Основные положения декларации ВОЗ по поддержке грудного

вскармливания. ЛЕКЦИИ (СТР 144)

Смешанное, естественное, искусственное.

ВОЗ:

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить их до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованиям младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.)

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы

5.Лактация. Фазы развития молочной железы. Регуляция лактогенеза и галактопоэза.

Состав и биологически активные компоненты женского молока. Отличия молозива,

переходного и зрелого женского молока. Значение и преимущества грудного

вскармливания. Периоды естественного вскармливания: подготовительный, взаимной

адаптации, основной, прикормов и отлучения от груди. ЗДЕСЬ

Молочная железа состоит из 15-20 железистых долей, разделенных соединительнотканными перегородками на дольки и ацинусы. От ацинусов, в составе которых имеются кубические клетки, обладающие способностью синтезировать молоко, и миоэпителиальные клетки, способствующие экскреции молока, отходят канальцы, объединяющиеся в междольковые каналы, а последние в междолевые. Эти каналы формируют дерево млечного протока, терминальные ветви которого оканчиваются на уровне соска (рис. 1). Молочная железа особенно интенсивно развивается у девочек в пубертатный период, но наибольшего развития она достигает только во время беременности и после родов.

Процесс лактации можно подразделить на несколько стадий: 

1. Маммогенез — развитие молочной железы.

Маммогенез, или фаза развития молочной железы, протекает в течение первых 2-3 мес беременности. Паренхима молочных желез вначале медленно, а затем все быстрее гипертрофируется. Эпителиальные клетки трансформируются в ацинусы, каналы млечного протока удлиняются и делятся по дихотомическому типу, образуя экскреторные каналы второго и третьего порядка. Интерстициальная ткань уменьшается, в то время как сосудистый аппарат значительно увеличивается и приходит в тесный контакт с ацинозной тканью.

Развитие молочной железы находится под влиянием гормонов - эстрогенов и прогестерона. Эстрогены вызывают развитие молочных ходов млечного протока, тогда как прогестерон обеспечивает увеличение и проли

ферацию ацинусов. Гармоничное развитие молочной железы обеспечивается оптимальными соотношениями этих двух гормонов. На процесс маммогенеза оказывают также влияние гормоны гипофиза (пролактин, сомато-тропный, адренокортикотропный, тиреотропный гормоны), поджелудочной железы (инсулин) и плаценты (хориальный гонадотропин, хориальный соматомаммотропный гормон) (рис. 2). В этот период молочная железа молоко не секретирует, так как высокое содержание в ней эстрогенов и прогестерона ингибирует галактопоэз.

2. Лактогенез — образование молока в секреторных клетках молочной железы после родов.

Регуляция лактопоэза сложна. Высвобождение плацентарного соматомаммотропного гормона при отторжении (изгнании) плаценты и снижение содержания эстрогенов и прогестерона устраняют ингибирование гипоталамуса и молочной железы (рис. 3). Резко возрастает активность пролактина ( синтез в гипофизе ), которая во время беременности увеличивается почти в 20 раз по сравнению с цифрами, свойственными нормальному менструальному циклу. Высокая концентрация пролактина остается и впервые 24-48 ч после родов, а затем прогрессивно снижается. При прикладывании ребенка к груди у матери рефлекторно снижается синтез пролактина. Гормон пролактин считается гормоном материнства. В период грудного вскармливания он отвечает за процесс выработки молока. Молочко накапливается в альвеолах, а затем проделывает свой путь — по канальцам, молочным протокам, млечным синусам к малышу. Помогает ему продвигаться гормон окситоцин — он отвечает за рефлекс выделения молока. Продолжительность лактации у женщины колеблется в норме от пяти до двадцати-четырех месяцев,

Пролактин воздействует прямым путем на секреторные клетки ацинуса молочной железы, стимулируя синтез рибонуклеопротеинов и лактозы. Синтез пролактина регулируется по типу репрессии ингибитором - "пролактинингибирующим фактором", который образуется в средней доле гипофиза.

3. Лактопоэз — развитие и поддержание секреции молока.

Максимальная секреция молока достигается к 6 - 12 дням послеродового периода, затем отмечается период стабилизации, в течение которого количество выделяемого молока может обеспечить адекватное питание новорожденного в течение первых трех-шести месяцев послеродового периода. Если женщина после родов не кормит ребенка или не сцеживает молоко, лактация обычно прекращается спонтанно через 1-2 недели.

Процесс подготовки молочной железы к выработке молока называется лактогенезом, а процесс поддержания лактации у кормящей женщины называется лактопоэзом. Опорожнение молочной железы представляет собой важный компонент лактации, поскольку застой секрета в альвеолах и протоках вызывают угнетение лактации.

Состав: 1.1г белка /л, 80-20 сывбелки-казеин, w-6:w-3 10:1 - 7:1, альфалактоза и декстринмальтоза, 7г/100мл

Компоненты	Женское молоко	Коровье молоко
Белки, г Жиры, г Углеводы, г Соли, г	1,4-1,5 3,5-4,0 6,0-7,0 0,2-0,3	2,9-3,5 3,5-4,0 4,0-5,0 0,7-0,75

Вид молока	Белок	Сахар	Жир	Зола
Молозиво Переходное молоко (с 4-5-го дня) Зрелое молоко (со 2-3-й недели)	5,8-2,2 2,1-1,6 0,9-1,8	4,1-7,6 5,7-7,8 7,3-7,5	2,8-4,1 2,9-4,4 3,3-3,4	0,31-0,48 0,24-0,34 0,18-0,21

Молозиво женщины представляет собой густую, клейкую, желтого цвета жидкость. По сравнению со зрелым молоком в молозиве содержится много белка, состоящего из альбуминов, глобулинов и в меньшем количестве казеина. Жир молозива богат олеиновой и линолевой кислотами, фосфолипидами, холестерином. Лактозы в молозиве несколько меньше, чем в зрелом молоке, но молозиво в два раза калорийнее зрелого молока. Оно богато минеральными солями, особенно фосфором, натрием, цинком, а также витаминами А, Е, В12, С и активными пищеварительными ферментами. В нем содержится в высокой концентрации лизоцим и иммуноглобулин класса А, который адсорбируется клетками кишечной стенки ребенка и предохраняет ее от бактериальной инвазии, а также лимфоциты.

Сывороточные протеины (70-80%), содержащие все незаменимые аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, а также казеин (20-30%). Белки женского молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70-75% и 25-30% соответственно. В женском молоке содержится значительное количество аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин) и меньшее – ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин). Относительно высоко содержание метионина и цистеина, которые находятся приблизительно в равных количествах. У детей первых месяцев жизни снижен синтез серосодержащей аминокислоты таурина, оказывающей существенное влияние на формирование и дифференцировку тканей центральной нервной системы, зрительного анализатора, синтез желчных кислот. Поэтому таурин является эссенциальной аминокислотой для детей первых месяцев жизни. Его содержание в грудном молоке колеблется от 35 до 50 мг/л.

Нуклеотиды, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот, им принадлежит важная роль в поддержании иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов.

Триглицериды, фосфолипиды, жирные кислоты, стеролы. Жирнокислотный состав характеризуется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концентрация которых в женском молоке в 12-15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК составляют 11% от содержания всех жирных кислот грудного молока. Соотношение линолевой (ω-6 ПНЖК) и α-линоленовой (ω-З ПНЖК) в женском молоке относительно постоянно и составляет 7(8) : 1. Эти ПНЖК - предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, которые являются важными компонентами клеточных мембран; из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и построения сетчатки глаз.

Арахидоновая и докозагексаеновая жирные кислоты содержатся в небольшом количестве (0,1-0,8% и 0,2-0,9% от общего содержания жирных кислот, соответственно) в женском, но практически отсутствуют в коровьем молоке.

Жиры женского молока перевариваются легче, чем жиры коровьего молока, так как они, во-первых, в большей степени эмульгированы и, во-вторых, – подвергаются воздействию присутствующего в женском молоке фермента липазы, участвующей в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости. Содержание холестерина в женском молоке относительно высоко и колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16-20 мг%. У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских молочных смесей.

Углеводы грудного молока представлены в основном дисахаридами – лактозой (80-90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы.

Минеральный состав женского молока значительно отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном, за счет макроэлементов. Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%).

Уровень витамина D в грудном молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании. Гормоны, ферменты (амилаза, диастаза, липаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, фосфатазы, протеазы и др.), факторы роста (эпидермальный, инсулиноподобный и др.), стимулирующие рост и развитие, секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, макрофаги, антитела, лактоферрин и др.

Кислотность женского молока по Тернеру 6-7⁰, а коровьего 20-21⁰, т.е. в коровье молоко надо добавить больше кислоты, чем в женское, для эффективного действия протеолитических ферментов желудка.