33.Асфиксия новорожденных. Причины. Особенности течения в первые часы и дни жизни в

зависимости от тяжести. Критерии оценки и значение шкалы Апгар. Принципы проведения первичной реанимации. ЗДЕСЬ

В практической неонатологии под асфиксией понимают синдром, характеризующийся отсутствием эффективного газообмена в легких сразу после рождения, неспособность ребенка самостоятельно дышать. При этом ребенок считается живорожденным, если у него есть хотя бы один из следующих признаков: сердцебиения, спонтанные движения мышц, пульсация пуповины.

В МКБ-10 как самостоятельные нозологические формы выделены два состояния:

Р20. - Внутриутробная гипоксия.

нарушения частоты сердцебиения у плода, плодный (ая) или внутриматочный (ая): ацидоз, аноксия, асфиксия, дистресс, меконий в околоплодных водах

Р21. - Асфиксия при родах.

• Р21.0 - Тяжёлая асфиксия при рождении (оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 0-3 балла)

• Р21.1 - Умеренная асфиксия при рождении (оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 4-7 баллов)

• Р21.9. Неуточненная асфиксия.

Антенатальные факторы для прогнозирования реанимации новорождённого.

• Диабет беременной

• Многоводие

• Маловодие

• Артериальная гипертензия

• Гипертоническая болезнь

• Предшествующая резус- сенсибилизация

• Многоплодная беременность

• Наличие в анамнезе мертворождений

• HELLP-синдром (гестоз тяжелой степени)

• Перенашивание

• Внутриутробная гипотрофия

• Кровотечение во втором или третьем триместре

• Лекарственная терапия: резерпин, магнезия, адреноблокаторы

• Материнские инфекции

• Употребление наркотиков матерью

Интранатальные факторы прогнозирования реанимации новорождённого.

• Плановое или экстренное кесарево сечение

• Меконий в околоплодных водах

• Брадикардия плода

• Отслойка плаценты

• Патологическое предлежание плаценты

• Зловонные околоплодные воды

• Длительный безводный период (более 24 ч.)

• Преждевременные роды

• Стремительные роды  

• Затянувшиеся роды (более 24 ч.)

• Гипертонус матки

• Затянувшийся второй период родов (более 2 ч.)

• Применение общей анестезии

• Введение наркотиков матери менее чем за 4 ч. рождения

Особенности тяжелой асфиксии на фоне хронической антенатальной гипоксии заключаются в следующем:

1. Асфиксия развивается на фоне антенатальной энцефалопатии, антенатальной пневмопатии, незрелости ферментных систем печени, низких резервных возможностей надпочечников и щитовидной железы.

2. К моменту рождения у ребенка уже наблюдается сочетание гипоксемии, гиперкапнии и метаболического ацидоза.

3. Также к моменту родов имеются гемореологические, гемодинамические и транскапиллярные нарушения.

4. Родовой стресс действует на ребенка в условиях уменьшенных или даже исчерпанных резервов адаптации. Поэтому даже нормальные по биомеханизму роды могут вызвать тяжелый срыв адаптации, а также родовую травму и гипоксически-ишемическое кровоизлияние в мозг.

5. Антенатальная гипоксия всегда сопровождается иммунологической недостаточностью и высоким риском развития инфекций.

Возможноые полиорганные нарушения вследствие антенатальной асфиксии к моменту родов и впоследствии:

1. ЦНС – гипоксически – ишемическая энцефалопатия, отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, судороги.

2. Легкие – синдром аспирации мекония, легочная гипертензия, разрушение сурфактанта, СДР.

3. Сердечно-сосудистая система – шок/гипотензия, гиперволемия, гиповолемия, патологическое шунтирование через фетальные коммуникации, ишемические некрозы эндокарда/миокарда.

4. Почки – олигурия, острая почечная недостаточность.

5. Желудочно-кишечный тракт – функциональная непроходимость, рвоты, срыгивания, патологическая гипербилирубинемия, некротизирующий энтероколит.

6. Обмен веществ – патологический ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипомагниемия.

7. Иммунитет – вторичный иммунодефицит, предрасполагающий к активации и генерализации внутриутробных инфекций, а также к госпитальному инфицированию.

В 1950 году американский акушер Вирджиния Апгар предложила шкалу клинической оценки тяжести асфиксии у новорожденных через 1 и 5 минут после рождения. Уже с 1953 года по рекомендации ВОЗ шкалой Апгар стали пользоваться для оценки тяжести асфиксии и решения вопроса о необходимости и объеме проведения реанимационных мероприятий в родовом зале.

Шкала Апгар.

Здоровые новорожденные имеют оценку на первой и пятой минуте 8 – 10 баллов.

При средне – тяжелой («синей») асфиксии оценка по шкале Апгар в конце первой минуты составляет от 4 до 6 баллов. Состояние ребенка средне-тяжелое. Чаще ребенок вялый, реакция на осмотр и раздражители снижена. Крик короткий, малоэмоциональный. Кожный покров цианотичный, при дополнительной оксигенации с помощью маски или кислородной палатки быстро розовеет, но обычно остается акроцианоз. При аускультации сердца выявляются тахикардия и приглушенность тонов. Дыхание после затяжного первичного апноэ ритмичное, с подвздохами, возможно втяжение межреберий. Характерны повторные кратковременные апноэ. Аускультативно над легкими возможно ослабление дыхания, непостоянные разнокалиберные влажные хрипы. Как правило, в первые часы жизни появляется гипервозбудимость: гиперестезия, мелкоразмашистый тремор рук, усиливающийся при крике и беспокойстве, раздражимость, нарушение сна, срыгивания.

При тяжелой асфиксии («белой») оценка по Апгар через 1 минуту после рождения составляет 0 - 3 балла

Состояние при рождении тяжелое или очень тяжелое, клиническая картина очень тяжелой асфиксии соответствует гипоксическому шоку. При шоке у детей низкое АД, пульс определяется только в подмышечной и паховой области. Выражены нарушения метаболизма и микроциркуляции. Спонтанная двигательная активность, мышечный тонус, реакция на осмотр и болевое раздражение снижены или отсутствуют. В связи с грубым отеком мозга могут развиться судороги. Цвет кожных покровов цианотично - бледный или бледный, м.б. бледный с землистым оттенком, восстанавливается до розового медленно даже на фоне проведения ИВЛ, поскольку велика кислородная задолженность. Тоны сердца приглушены или глухие, появляется грубый систолический шум. Спонтанное дыхание при рождении отсутствует или аритмичное, частые повторные апноэ, при дыхании наблюдается втяжение межреберных промежутков. Меконий отходит до или во время родового акта. Именно при тяжелой или очень тяжелой асфиксии высока вероятность формирования у детей полиорганной недостаточности, т.е. патологических синдромов со стороны различных органов и систем. Среди поздних осложнений (с конца первой недели жизни и позднее) преобладают инфекционные: пневмонии, менингит, сепсис, некротизирующий энтероколит. Велика вероятность неврологических осложнений: гипоксически – ишемической энцефалопатии, гидроцефального синдрома.

Лечение детей, перенесших средне - тяжелую и тяжелую асфиксию должно быть этапным: первичная реанимация в родовом зале, ПИТ отделения патологии новорожденных родильного дома, отделение патологии детской больницы, затем отделение реабилитации, организованное как дневной стационар.

Первичная реанимация в родовом зале.

Последствиями холодового стресса у новорожденных являются:

• Повышенное потребление кислорода, затруднение адекватной оксигенации

• Спазм легочных сосудов за счет выделения норадреналина при усилении термогенеза

• Усиливается гликогенолиз, снижаются запасы глюкозы, дети страдают от гипогликемии и метаболического ацидоза

• Усиление липолиза ведет к ↑ СЖК, при этом ↑ уровень свободного Bi и развивается патологическая желтуха

Поддержание оптимальных условий окружающей среды сразу после рождения: t воздуха в родовом зале +25°С, моментальное осушивание ребенка и помещение под источник лучистого тепла или в клинический инкубатор.

Включает следующие принципы, сформулированные П. Сафаром (1980г.), называемые АВСD – этапами реанимации:

• А (air open the way) – обеспечение проходимости дыхательных путей;

• В (breath support) – проведение искусственного дыхания;

• С (circulation support) – непрямой массаж сердца;

• D (defibrillation, drugs) – дефибрилляция, введение лекарств.

Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале.

Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.

- врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

- весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

- персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.

При подготовке к любым родам следует:

- обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже + 24º С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);

- проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;

- пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;

- когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.

После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже.

Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни, должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения.

В реанимации должно принимать участие как минимум два подготовленных человека.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

ТЕПЛОВАЯ ЗАЩИТА.

С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок

должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого

тепла и обсушен теплой пеленкой. Обсушивание доношенных детей следует проводить промокая, не вытирая ребенка, после чего влажная пеленка должна быть сброшена с поверхности стола.

ПРИДАНИЕ ПРАВИЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине.

САНАЦИЯ РОТОГЛОТКИ.

Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в

течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных

путей, подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно быть более 100 мм рт. ст. (0,1 атм.). У доношенного ребенка не следует вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Сначала следует санировать рот, затем, при необходимости, носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма.

ТАКТИЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ.

Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10 - 15 секунд.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАСКИ И САМОРАСПРАВЛЯЮЩЕГОСЯ МЕШКА.

Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд. На лицо ребенка аккуратно, но плотно накладывается маска, которая придерживается большим и указательным пальцем и изгибом ладони левой руки. Остальными пальцами выводится нижняя челюсть ребенка. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос, но не глаза. У новорожденных следует использовать саморасправляющийся мешок объемом не более 240 мл. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств. Для проведения ИВЛ воздушно-кислородной смесью необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80 - 90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Соотношение времени принудительного вдоха к времени выдоха на первом этапе должно приближаться к 1:1 при частоте ИВЛ 40 - 60 в минуту. В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии грудной клетки, которая, однако, не должна быть избыточной. Обычно требуется 18 - 22 см H2O (максимально 30 см H2O). Соотношение вдоха к выдоху 1:2. Эффективность вентиляции оценивается по экскурсии грудной клетки, увеличению ЧСС, равномерно проводящемуся дыханию при аускультативном контроле.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ.

Размер интубационной трубки следует подбирать на основании предполагаемой массы тела ребенка. В родильном зале, как правило, используют технику интубации трахеи через рот. Ларингоскоп держат левой рукой, правой рукой открывают рот ребенка. Клинок ларингоскопа вводят через правый угол рта, продвигая по средней линии и отодвигая язык кверху и влево. При продвижении клинка внутрь находят первый ориентир - язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир - надгортанник. Конструкция клинка предусматривает возможность приподнять надгортанник кончиком ларингоскопа, при этом обнажается голосовая щель - третий ориентир.

Интубационная трубка вводится через правый угол рта и продвигается в голосовую щель между связками на такую глубину, пока за связками еще будет видна черная линия на трубке. Через С-образную щель лрингоскопа осуществляют визуальный контроль продвижения трубки. Если

использовался стилет, то последний удаляют. Интубационную трубку

соединяют с мешком или аппаратом ИВЛ и фиксируют лейкопластырем.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА.

Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд./мин. на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ.

Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов.

1) с помощью двух рук, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;

2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.

Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа.

- пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски);

- при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки.

После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как указано выше.

Если ЧСС выше 60 уд./мин., следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Если ЧСС ниже 60 уд./мин., следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ.

Если нет возможности в/в, адреналин может быть введен эндотрахеально,но лучше в/в.

Концентрация вводимого раствора адреналина - 1:10000 (0,1 мг/мл).

0,1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл физиологического раствора.

Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1 - 0,3 мл/кг (0,01 - 0,03 мг/кг) приготовленного раствора.

При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше - 0,3 - 1 мл/кг (0,03 - 0,1 мг/кг).

- увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,

- вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению АД.

Через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд./мин.

Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд./мин., другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При симптоме «белого пятна» --- Шок – остро развившееся полиэтиологическое патологическое состояние, представляющее

собой синдром циркуляторной дисфункции, проявляющийся нарушением перфузии тканей,

характеризующийся вовлечением в процесс нескольких органов и систем.

По мере своего развития шок сопровождается снижением артериального давления. гиповолемия необходимо введение волемических препаратов: 5% раствора альбумина, 0,9% раствора натрия хлорида, нативной плазмы. При метаболическом ацидозе (через 4 - 5 минут от начала ИВЛ ребенок бледен, цианотичен, с брадикардией, рН < 7,0, ВЕ > -12) - возможно введение 2 - 4 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната на 1 кг массы ребенка.

Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в

родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд./мин. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии.

В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15 - 30 метров транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.

Ведущая причина перинатальной заболеваемости и смертности - гипоксия и ее последствия. Многое в физиологии перинатального периода остается пока недостаточно изученным, но одно абсолютно ясно – действие многих неблагоприятных факторов трансформируется для плода последних сроков беременности в гипоксию. Тяжелая и/или длительная гипоксия нарушает нормальное развитие и функционирование мозга, легких, почек и других органов и систем плода. Отсюда вытекает решающая роль совершенствования акушерской тактики ведения беременной женщины как до, так и во время родов в реализации задачи по снижению заболеваемости и смертности новорожденных детей.