I. Социально-экономические:
Отсутствие или недостаточность медицинской помощи.
Плохое питание беременной женщины.
Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия.
Низкий уровень образования.
Профессиональные вредности.
Вредные привычки.
Нежелательная беременность.
II. Биологические:
Первородящие женщины в возрасте моложе 18 и старше 30 лет.
Возраст отца моложе 18 и старше 50 лет.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – пред-шествующее искусственное прерывание беременности, особенно криминальное, аборт с осложнениями, число предшествующих абортов, наличие спонтанных абортов.
Беременность, наступившая вскоре после родов.
III. Клинические:
Хронические соматические заболевания (особенно с явлениями декомпенсации или обострения во время беременности).
Хронические гинекологические заболевания, эндокринопатии.
Патология беременности – поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства, психические травмы, физические травмы, иммунологический конфликт между беременной женщиной и ее плодом, плацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции, аномалии развития и хромосомные заболевания плода.
В клинической практике чаще встречается сочетание ряда факторов, перечисленных выше.
37.Синдром дыхательных расстройств у новорожденных (сдр 1 типа). Этиология, клиника,
диагностика, лечение. Роль врача в предупреждении СДР. ЛЕКЦИИ 2, СТР 8
в основном у недоношенных. он же болезнь гиалиновых мембран. полиэтиологический клинический симптомокомплекс, с ДН.
- дефицит выработки сурфактанта, незрелость ткани -> ателектаз, отечно гемморагический синдром.
Этиология: Все заболевания матери, плаценты и плода, приводящие к развитию хронической внутриутробной гипоксии плода, генетические заболевания и врожденные аномалии, приводящие к нарушению архитектоники легких, изменениям сосудистого эндотелия, реологических свойств крови и т.д., генетические заболевания, приводящие к нарушению синтеза белков, входящих в сурфактантную систему легких, поражения легких, и, прежде всего инфекционного генеза (внутриутробные пневмонии), незрелость легочной ткани у нормально развивающегося плода без длительного воздействия повреждающих факторов, т.е. у преждевременно родившегося ребенка в результате «острой» ситуации.
Одышка, хрюкающ выдох, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры, типотония, гиподинамия, персистирующий фетальные кровоток, сердечная недостаточность.
I ст - поверхостное дыхание, крипетирующие хрипы, пенистые выделения изо рта. На R- мелкоточечные уплотнения прикорневых отделов.
II ст. – множественные крипетирующие и мелкопузырчатые хрипы. На R- отек
III ст – жесткое дыхание, хрипы не характерны. На R- сетчатый рисунок.:
Введение стероидов.
Введение сурфоктантов (экзосурф – 5 мл)
ИВЛ.
Еще одной причиной развития СДР у недоношенных детей является незрелость легких в виде широких прослоек межуточной ткани в ацинусе, малого количества альвеолярных ходов и альвеол, незаконченности дифференцировки, неплотного прилегания капилляров к альвеолам.
Исходом сложных патофизиологических и патохимических процессов может быть формирование «гиалиновых мембран». При нарушении сосудистой проницаемости усиливается транссудация в альвеолы продуктов нарушенного обмена. Образуются так называемые «гиалиновые мембраны», состоящие из сложного белково-углеводного комплекса со следующими инградиентами: нейтральные и кислые мукополисахариды, основные белки, α-аминокислоты, триптофан, тирозин; обнаруживаются примеси липидов, РНК и ДНК. Гистологические исследования показывают, что гиалиновые мембраны тесно связаны с альвеолами, покрывают в виде плотных гомогенных масс стенки альвеол, альвеолярных ходов, а иногда и респираторных бронхиол. Подлежащий альвеолярный эпителий находится в состоянии некробиоза. Исходом болезни гиалиновых мембран могут быть рассасывание или фиброз альвеолярных стенок.
В заключение следует отметить, что у большинства глубоко недоношенных детей все три основные элемента патогенеза, а именно: ателектазы, отечно-геморрагические явления и гиалиновые мембраны выявляются одновременно, что и дало основание зарубежным ученым использовать термин «болезнь гиалиновых мембран» в качестве синонима отечественного «СДР первого типа».
Диагностика СДР. проба Клементса, заключающаяся в образовании пены из пузырьков при встряхивании смеси амниотической жидкости и спирта в пробирке ( амниотическая жидкость – 1 мл., физиологический раствор – 2 мл., этанол 95% - 1 мл). Отсутствие пузырьков на поверхности раздела воздуха и смеси (при встряхивании) свидетельствует о недостаточности или отсутствии сурфактанта.
Для определения тяжести СДР в первые часы жизни используется шкала Downes, которая позволяет оценить динамику дыхательных нарушений и определить объем респираторной помощи.
Обязательно проводится рентгенография грудной клетки, динамическое наблюдение за параметрами газов крови и электролитов, а также кислотно-основным состоянием. В комплекс лабораторных исследований входят динамическое наблюдение за показателями общего анализа крови, гематокрита, протеинограммы, уровня гликемии, мочевины. Необходимо бактериологическое обследование крови и содержимого трахеи. По показаниям проводится ЭКГ и исследование показателей гемостаза.
Принципы лечения СДР. Лечение начинается с проведения первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Глубоконедоношенным детям с СДР уже в течение первых 15 мин жизни необходимо начать заместительную терапию сурфактантом через интубационную трубку. :
Обеспечивается температурная защита, для чего ребенок помещается в клинический инкубатор.
До минимума сводятся болевые воздействия, а также влияние яркого света и громкого шума.
Респираторная поддержка осуществляется с помощью подогретой и увлажненной кислородно-воздушной смеси, которую в зависимости от тяжести СДР подают во внутреннее пространство инкубатора, через маску, носовые канюли, с помощью кислородной палатки или аппарата для искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Для поддержания проходимости дыхательных путей регулярно проводится туалет ротовой полости, а у детей, находящихся на ИВЛ – санация трахеи. Производится смена дренажных положений, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки.
Инфузионная терапия и питание. Как правило, ребенка с тяжелым СДР в первые – вторые сутки жизни не кормят из-за риска срыгиваний и легочно-сердечных осложнений. Полное, а в последующем частичное парентеральное питание начинается с введения изотонического (5-7,5%) раствора глюкозы, далее под контролем уровня гликемии возможно изменение концентрации раствора. В конце первых – начале вторых суток жизни для коррекции парентерального питания по белку вводится раствор аминокислот. Также дети с первых суток жизни получают внутривенно препараты кальция, а в последующие дни – калия и натрия под контролем содержания их в крови. При полном парентеральном питании используют жировые эмульсии для обеспечения организма ребенка необходимыми жирными кислотами. Энтеральное питание необходимо начинать как только позволит соматическое (стабилизация или улучшение) состояние ребенка. Идеальным продуктом питания для недоношенного младенца, безусловно, является материнское молоко (термически необработанное). При его отсутствии используют специальную смесь для недоношенных детей. Сначала ребенка кормят через зонд, затем с помощью шприца, из бутылочки с соской, а позднее начинают прикладывать к груди матери.
Антибактериальная терапия назначается не только при постановке диагноза СДР, но даже при подозрении на него. Стартовая эмпирическая терапия заключается в комбинации цефалоспоринов І поколения + аминогликозидов. После получения результатов бактериологического обследования антибактериальная терапия корректируется.
С целью пассивной иммунизации используется иммуноглобулины.
В качестве антигипоксантов и антиоксидантов вводятся витамины Е, А, С.
Профилактика СДР заключается, прежде всего, в профилактике невынашивания и патологии беременности. Беременность должна планироваться, а будущие мать и отец к моменту зачатия должны быть здоровы или имеющиеся у них хронические заболевания должны быть в стадии компенсации. пренатальную диагностику наследственных заболеваний и пороков развития плода, внутриутробных инфекций и плацентарной недостаточности, чаще всего и приводящих к преждевременному прерыванию беременности.
При развитии преждевременных родов во многих акушерских клиниках их пытаются затягивать, поскольку известно, что если безводный период продолжается более 2 суток, то риск развития СДР значительно снижается.