1.Хронический бронхит у детей и подростков. Этиология, клиника, методы диагностики. Этапное комплексное лечение. Лекции 2

является вторичным, будучи компонентом других хронических болезней легких, в том числе системных и наследственных, во многом определяя их клинические проявления.

критериями его диагностики являются кашель с мокротой и постоянные хрипы в течение трех месяцев и более при наличии трех и более обострений в год на протяжении двух последовательных лет.

вредные экологические воздействия окружающей среды (ксенобиотики), табачный дым, приводящие к глубоким изменениям в слизистом и подслизистом слоях бронхов, гиперплазии секреторных элементов и колонизации пневмотропной микрофлоры, острые инфекционные заболевания как коклюш, корь, грипп с вовлечением в процесс бронхолегочного аппарата, инородные тела в дыхательных путях. Как особую группу причин развития ХНЗЛ следует рассматривать врожденные пороки развития легких и генетически обусловленные системные заболевания с диффузным поражением бронхолегочного аппарата. К первым, врожденным относятся несовершенное развитие хрящевого каркаса бронхов (трахеобронхомегалия), недоразвитие легких и его частей и др., ко вторым – иммунодефицитное состояние, синдром неподвижности ресничек мерцательного эпителия, муковисцидоз, недостаточность α₁-антитрипсина и др.

а) нарушение бронхиальной проводимости; б) инфицирование и развитие воспаления в легочной ткани и бронхах; в) нарушение крово- и лимфообращения; г) расстройство иннервации легочных и бронхиальных структур с проявлением местных трофических изменений

Клиническая картина. Клинические черты заболевания определяются характером морфологических изменений (наличие деформирующего бронхита, бронхоэктазов или пневмосклероза), их распространенностью, периодом заболевания, наличием осложнений. Однако у детей с двухсторонним распространенным процессом наблюдается снижение ростовесовых показателей. У пациентов отмечается деформация грудной клетки типа уплощения, сдавления с боков, западения отдельных частей и т.п. При наличии длительной гипоксии и гнойной интоксикации выявляются изменения формы ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтевого ложа в виде «часовых стекол». Внимательный осмотр позволяет также отметить бледность, локальный цианоз, застойно расширенные поверхностные вены грудной клетки.

Наиболее постоянными клиническими признаками заболевания являются кашель и локализованные стойкие влажные хрипы. Как правило, кашель с небольшим отхождением мокроты, так как дети мокроту выделяют плохо, обычно заглатывают. Кардинальный симптом заболевания – стабильные влажные хрипы. Последние наблюдаются не только при обострении воспалительного процесса, но и в периоде относительного спокойствия, т.е. ремиссии. Одышка. Увеличение трахеобронхиального сопротивления, снижение мощности форсированного выдоха, максимальной вентиляции легких. Наблюдается увеличение остаточного объема (ОО), т.е. его доли в общей емкости легких (ОЕЛ).

В тяжелых случаях регистрируется уменьшение общей емкости легких за счет раннего снижения жизненной емкости (ЖЕЛ).

Основными клиническими симптомами активации воспалительного процесса являются усиление кашля, увеличение количества мокроты. Параллельно нарастают физикальные изменения в легких, отмечается появление влажных хрипов над отделами, где они ранее не прослушивались. с изменениями в лейкоцитарной формуле, увеличением СОЭ, диспротеинемией в сыворотке крови, появлением С-реактивного белка, положительным тестом с нитросиним тетразолием (NST-тест). рентгенограммах регистрируется усиление легочно-сосудистого рисунка, утолщение стенок бронхов.

Окончательное, решающее значение в диагностике ХНЗЛ имеет бронхологическое обследование (бронхоскопия, бронхография). Процедуры эти поднаркозные, тягостные для маленьких пациентов и к назначению их нужно подходить взвешенно, объяснив родителям, что риск процедуры меньше риска жить с не установленным диагнозом. Кроме того, данные процедуры не ограничиваются лишь диагностическими показаниями. Одновременно бронхоскопия используются и с терапевтической целью (бронхоскопический лаваж). Существует определенная зависимость эндобронхиальных изменений от характера морфологических деформаций. Гнойные формы воспаления свойственны, главным образом, больным с бронхоэктазами (особенно мешотчатыми). В то же время катаральный эндобронхит чаще наблюдается при деформирующем варианте. Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов в фазе обострения сопровождаются отеком и интенсивной гиперемией. Хрящевые кольца контурируются плохо вследствие набухания слизистой оболочки. Обилие слизистой мокроты создает предпосылки для закупорки стенозированных бронхов и возникновению сегментарных ателектазов.

Бронхография позволяет судить о характере, локализации, распространенности бронхолегочных изменений. На бронхограммах у больных ХНЗЛ выявляются различного характера изменения бронхиального дерева: цилиндрические, мешотчатые, смешанные бронхоэктазы. В ряде случаев бронхоэктазы не определяются, а имеет место деформирующий бронхит. При деформирующем бронхите бронхографическая картина представлена изменением архитертуры стенок бронхов в виде различных выбуханий или втяжений. Бронхиальные стволы искривлены, сближены, имеются признаки нарушения бронхиальной проходимости. Следует отметить, что деформирующий бронхит не является предстадией бронхоэктазов. Перехода от деформирующего бронхита к бронхоэктазам не отмечается (следовательно, речь идет о различных вариантах заболеваний легких). Чаще излюбленной локализацией патологического процесса является 8, 9, 10 сегменты левого легкого и 4-й, и 5-й правого при хронической пневмонии, но при системных ХНЗЛ (врожденные бронхоэктазы, муковисцидоз, иммунодефицитные состояния) отмечается разброс по всем легочным полям.

Таким образом, топический диагноз ХНЗЛ предусматривает следующие моменты: указание на характер бронхо-легочных изменений (бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония, хронический бронхит) или как один из синдромов таких системных заболеваний, как муковисцидоз, иммунодефицинтое состояние, цилиарные дискинезии, α₁-антитрипсиновая недостаточность. Уместно напомнить, что именно при этих заболеваниях в качестве бронхо-легочного синдрома часто развивается хронический бронхит.

Лечение складывается из нескольких компонентов: оптимизация функции внешнего дыхания, борьба с инфекцией. Если развитие ХНЗЛ вторично, то в лечение необходимо включить устранение (например, удаление инородного тела) или компенсирование заболеваний, повлекших развитие бронхолегочного процесса; муковисцидоза, α₁-антитрипси-новой недостаточности, желудочно-пищевого рефлюкса, иммуно-дефицитных состояний и др.

При обострении – оксигенотерапия, проветривание, сон на свежем воздухе (веранда). Дифференцированный режим. Удлинение сна. Питание возрастное с возможным повышением содержания белка до 20% (мясо, рыба, творог) и жиров (сливки, сливочное масло). Витамины назначаются в лечебных дозах на 2-3 недели.

При выборе антибактериальных средств следует учитывать ранее применявшиеся антибиотики, реакцию на препараты данной группы, чувствительность микробной флоры. Эмпирически назначают ампициллин или амоксициллин.

Целям улучшения дренажной функции бронхов, лучшего отхаркивания и рассасывания воспалительного инфильтрата служит массаж грудной клетки. Последний сочетают с позиционным дренажем. Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика повышают функциональные возможности бронхолегочной системы. Массаж и гимнастику следует назначать сразу же после снижения температуры до нормальных цифр.

Хирургическое лечение показано при хронических воспалительных процессах на почве пороков развития (кистозная гипоплазия легкого, трахеальной бронх, врожденная долевая эмфизема и др.), а также при бронхоэктатической болезни (у больных с локальными мешотчатыми бронхоэктазам