34.Задержка внутриутробного развития по гипотрофическому варианту. Этиология, патогенез, особенности клиники и терапии. Отдаленные исходы, профилактика. Здесь

Хронические расстройства питания внутриутробного (пренатального) происхождения носят название «задержка внутриутробного развития».

ЗВУР – это синдром, который формируется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода. У новорожденных детей ЗВУР проявляется снижением массы тела на 2 и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) и низкими морфологическими показателями зрелости по отношению к их гестационному возрасту (отставание на 2 и более недель от срока беременности).

В основе патогенеза ЗВУР лежит хроническая фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода и дефицит питательных веществ вследствие:

• Никотиновой, наркотической, алкогольной зависимости

• Заболеваний матери: артериальная гипертензия, хронические заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы, ЛОР - органов, эндокринопатии, пороки сердца

• Нарушения режима и диеты беременной

• Многоплодной беременности

• Патологии беременности (гестозы) и плаценты (маленькая, инфаркты, частичная отслойка)

• Эмбрио- или фетопатия

• Патологический кариотип

• Пороки развития

• Внутриутробные инфекции

• Врожденные нарушения обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия и др.)

Симметричная форма (гипопластический в-т) – имеется значительный дефицит массы, длины тела и окружности головы по отношению к гестационному возрасту.

Ассиметричная форма (гипотрофический в-т) – имеется значительный дефицит массы тела при нормальной длине и окружности головы для данного гестационного возраста.

Диспластический вариант – помимо дефицита массы и/или длины тела по сроку гестации имеется более 5 стигм дисэмбриогенеза или ВПР.

Степени тяжести ассиметричной формы:

• I степень – снижение массы тела на 2 и более стандартных отклонения (или ниже 10 центиля) при нормальной или умеренно сниженной длине тела.

• II степень – снижение массы и длины тела от 2 до 3 стандартных отклонений (или от 10 до 3 центиля).

• III степень – снижение всех параметров физического развития на 3 и более стандартных отклонений (или менее 3 центиля).

Ассиметричная задержка роста (80% новорожденных, маловесных к сроку гестации) :

• Вес < 10 перцентили, окружность головы и/или длина нормальные (р 05.0).

• У доношенных новорожденных с ассиметричной задержкой роста наиболее частой причиной является плацентарная недостаточность в последние недели беременности. Для роста же головы и длины тела питательных веществ было достаточно.

• Длительность нарушения роста плода была небольшая.

• Частые причины: курение во время беременности, гестоз.

Клинические признаки задержки роста, требующие оказания медицинской помощи:

• Недостаточность массы тела в соответствии с гестационным возрастом.

• Пороки развития, признаки дисморфии.

• Петехии, гематомы, высыпания на коже.

• Увеличение печени и селезенки.

• Повышенная или пониженная температура тела.

• Тремор, повышенная возбудимость.

• Слабое сосание, необычная сонливость.

• Желтуха.

ОБЯЗАТЕЛЬНО:

• Контроль сахара крови в первые часы жизни (30 минут, 1 час, 3 и 6 часов), а также в первые 3 дня жизни.

• Общий анализ крови (необходимо исключить полиглобулию, анемию, тромбоцитопению).

• Сывороточный кальций (возможна гипокальциемия).

ФАКУЛЬТАТИВНО:

• Исключить микроцефалию, внутриутробную инфекцию, дисморфию:

• УЗИ головного мозга (гидроцефалия, кальцинаты).

• Осмотр окулиста (хориоретинит, катаракта, кератоконьюнктивит).

• Неврологическое обследование.

• Подозрение на наркотическую зависимость: скрининг на наркотики (моча и меконий).

• Исключить ВУИ: серология на ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха, герпес и т.д)

• У маловесных новорожденных повышен риск:

• Перинатальных осложнений: внутриутробная гибель плода, асфиксия, мекониальная аспирация.

• Неонатальных осложнений: гипотермия, гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, полицитемия, желтуха.

• Отдаленные последствия:

• Задержка роста: большинство маловесных к сроку гестации доношенных новорожденных в течение первых месяцев жизни ликвидируют отставание в росте и возвращаются на свою генетически детерминированную кривую роста. Риск задержки роста возрастает при тяжелых формах ЗВУР.

• Высок риск развития постнатальных хронических расстройств питания, рахита, анемии, имунодефицитных состояний. В раннем возрасте часто болеют респираторными и кишечными инфекциями. Течение заболеваний тяжелое, рецидивирующее, с осложнениями.

• Характерны также различные проявления перинатального поражения ЦНС (наиболее типично формирование гипертензионно - гидроцефального синдрома).

• Нарушение психомоторного развития: большинство имеют нормальное развитие. Риск ЗПР повышен у детей с тяжелыми церебральными нарушениями, при микроцефалии и недоношенности.

• Метаболический синдром: дети, родившиеся с ЗВУР в старшем возрасте подвержены развитию сердечно - сосудистых заболеваний, гипертонии, ожирения и диабета.

• выделение детей, родившихся с ЗВУР в отдельную диспансерную группу

• пролонгированное  наблюдение за детьми, родившимися с ЗВУР, с позиций  мультидисциплинарного подхода  не только на первом году жизни, но  и на протяжении  всего периода раннего детства, что не входит в существующий стандарт наблюдения.

• рациональное вскармливание и питание

• увеличение кратности  осмотров специалистами: педиатром, отоларингологом,  неврологом, кардиологом

• привлечение к наблюдению  детского эндокринолога, нефролога, генетика

• систематическое проведение лечебно-реабилитационных мероприятий на протяжении всего  периода раннего детства

36. Недоношенный ребенок, причины невынашивания беременности. Морфофункциональные признаки недоношенности. Классификация недоношенности. Особенности выхаживания недоношенных детей на 1 и 2 этапах. ЗДЕСЬ

Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении.

Гестационный возраст (gestatio – беременность) – это возраст ребенка от зачатия до рождения. Он

является самым важным показателем оценки степени зрелости новорожденного ребенка и его способности адаптироваться к условиям внешней среды. указывают срок беременности и соотношение массы со сроком, по центильным таблицам.

Выделяют четыре степени недоношенности:

Степень недоношенности	Гестационный возраст	Масса тела
I степень	37-35 недель	2500-2000 г
II степень	34-32 недели	2000-1500 г
III степень	31-29 недель	1500-1000 г
IV степень	28-22 недели	Менее 1000 г

Морфологические признаки недоношенности. Для недоношенных детей характерно непропорциональное телосложение: относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Вертикальный размер головы составляет 1/3 от длины тела. Отмечается преобладание мозгового черепа над лицевым, кости черепа податливы, широко раскрыты швы и роднички. У глубоконедоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела наблюдается выраженная гиперемия кожного покрова. Типично обильное лануго (пушковые волосы) не только на плечиках и спинке (как у доношенного ребенка), но и на щеках, бедрах и ягодицах. У детей, родившихся в сроке менее 35 недель беременности, ногти не достигают кончиков пальцев. Вследствие недоразвития хрящевой ткани ушные раковины у недоношенных детей мягкие. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Функциональные особенности недоношенного ребенка заключаются в сонливости (неохотно открывают глаза), вялости, слабом крике, отсутствии или снижении сосательного рефлекса, снижении мышечного тонуса (именно поэтому для них типична «поза лягушки»), а также в несовершенстве терморегуляции. Недоношенные дети легко переохлаждаются и перегреваются.

Дыхание недоношенного ребенка отличается большей частотой и лабильностью: оно бывает поверхностным, неравномерным по глубине, у глубоко недоношенных детей наблюдаются эпизоды апноэ (остановки дыхания на 10 с и более). Частота дыханий от 36 до 62 в мин.

У недоношенных детей часто возникают гемодинамические нарушения, поскольку замедлена перестройка кровообращения (поздно закрываются артериальный проток и овальное окно) и повышена вязкость крови. Преобладает тонус симпатического отдела нервной системы, поэтому любые раздражители вызывают учащение сердцебиений и повышение артериального давления. ЧСС в периоде новорожденности составляет 140-160, а при беспокойстве может достигать 200-220 ударов в мин.

Со стороны почек отмечается низкая клубочковая фильтрация, почти полная реабсорбция ионов натрия, снижение концентрационной и секреторной функции. Для недоношенных детей типична лабильность водно-электролитного баланса. Гипонатриемия, гипоальбуминемия и низкий диурез вызывают склонность к отекам.

Максимальная убыль в массе у недоношенных детей составляет 9-14%, а восстановление первоначальной массы тела происходит ко второй – третьей неделе жизни.

Пищеварительная система отличается малым объемом желудка, слабостью кардиального сфинктера, наклонностью к частым срыгиваниям, низкой протеолитической активностью желудочного сока, ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Транзиторная гипербилирубинемия у недоношенных новорожденных наблюдается значительно чаще и продолжительнее, чем у детей, родившихся в срок. Из-за незрелости мозговых структур высок риск возникновения ядерной желтухи при относительно низкой концентрации билирубина (170 мкмоль/л).

Склонность к инфекционным заболеваниям обусловлена такими особенностями иммунитета, как снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, уровня лизоцима и β-лизинов, титра пропердина и комплимента.

Проявления гормонального криза у глубоко недоношенных детей практически не отмечаются.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы: